Cancer du poumon (adénocarcinome)

On distingue généralement deux grands types de cancers pulmonaires : les cancers « à petites cellules » (qui représentent 20 % des cas) et les cancers « non à petites cellules » (qui représentent 80 % des cas), selon la taille des cellules tumorales observées au microscope. L’adénocarcinome est le type le plus courant de cancer du poumon « non à petites cellules ». Les cancers pulmonaires sont des carcinomes qui développent sur les épithélium, c'est-à-dire à partir des cellules qui tapissent les bronches et les bronchioles. Les adénocarcinomes classiquement se développent plutôt dans les zones périphériques du poumon. L'incidence croît depuis 1980. Cette croissance est liée au développement des cigarettes dites légères qui ont modifié l'histologie de l'épidermoïde vers l'adénocarcinome.

L’adénocarcinome pulmonaire varie selon sa taille et sa rapidité de croissance. C’est pourquoi il existe plusieurs catégories d’adénocarcinome. On les classe généralement en fonction de la forme que prennent les cellules tumorales. Ainsi, lorsque celles-ci prennent la forme d’un petit sac, l’adénocarcinome est qualifié d’acineux. Lorsque les cellules présentent des saillies en forme doigt de gant, il est qualifié de papillaire, ou de micropapillaire si ces saillies sont très petites. Lorsque l’adénocarcinome possède des structures épaisses, il est qualifié de solide. Enfin, lorsqu’il combine plusieurs de ces aspects, on considère qu’il s’agit d’un adénocarcinome mixte.

L’adénocarcinome pulmonaire touche en priorité les fumeurs. Le tabac est de loin le premier facteur de risque de ce type de cancer. Le cannabis est également un facteur de risque majeur avec des cancers à développement bien plus précoce. Toutefois, l’adénocarcinome pulmonaire est aussi la variété de cancer du poumon la plus fréquente chez les non-fumeurs et chez les femmes. Néanmoins, chez les non fumeurs, on retrouve assez souvent des mutations dites “pilotes” qui entrainent le développement du cancer et pour lesquelles il peut exister des traitements ciblés.

Dans certains cas, c’est l’exposition professionnelle à certaines substances chimiques (comme l’amiante, le radon, l’arsenic, le nickel, le goudron…) qui est à l’origine du cancer. Récemment des études suggèrent un lien entre la pollution et l’apparition de mutations pilotes conduisant au développement de cancer. Ces hypothèses restent toutefois à confirmer.

L'incidence commence à s'élever de façon importante à partir de 50 ans chez les femmes et 55 chez les hommes.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un adénocarcinome pulmonaire ?

L’adénocarcinome pulmonaire est une maladie grave, qui peut engager le pronostic vital. Dans ce contexte, un deuxième avis est tout à fait légitime. Il vous permettra de confirmer un diagnostic (plus celui-ci est précoce, plus le traitement sera efficace), mais aussi de recevoir un surcroît d’information sur votre maladie et sur les traitements adaptés à votre situation. L’adénocarcinome pulmonaire est généralement soigné par la chirurgie s'il est localisé et sans atteinte ganglionnaire importante. Les interventions ne sont pas anodines et, pour une acceptation optimale du traitement choisi, il est important que vous soyez bien au fait de la façon dont elles vont se dérouler et des suites opératoires qu’elles peuvent occasionner.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quel est le stade de ma maladie ?
• Quel est le traitement le plus approprié à mon cas ?
• Quel type d’intervention chirurgicale va-t-on me proposer ? En quoi consiste-t-elle ?
• La maladie peut-elle récidiver après le traitement ? Comment prévenir la récidive ? Quel suivi dois-je mettre en place après le traitement ?
• Quel mode de vie dois-je adopter désormais ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

L'adénocarcinome pulmonaire est souvent pris en charge de façon multidisciplinnaire le chirurgien thoracique, l’oncologue médical, le pneumologue et l'oncologue radiothérapeute sont ceux qui peuvent être amenés à participer à la prise en charge.
Le pneumologue est le spécialiste des pathologies du poumon et de leurs traitements (mais aussi des maladies des bronches et de la plèvre, en particulier celles liées au tabagisme).
L'oncologue est le spécialiste du cancer et de ses traitements.
Le radiothérapeute est le spécialiste des traitements par irradiation. Il répondra à vos questions liées à la radiothérapie, y compris celles relatives aux effets secondaires de la radiothérapie.
Le chirurgien spécialisé en chirurgie thoracique est le spécialiste des interventions sur les différentes parties du thorax, et notamment sur les poumons. La chirurgie thoracique est le traitement de première intention dans le cas d’un adénocarcinome pulmonaire.

Les symptômes d'un adénocarcinome pulmonaire ne sont pas spécifiques à cette maladie, ce qui peut parfois retarder son diagnostic. Au début le cancer se manifeste par l’apparition d’une toux bronchite chronique, par des essoufflements, des crachats sanguinolents ou encore par des infections pulmonaires répétées.

Ces symptômes respiratoires sont souvent associés à des symptômes plus généraux comme une perte d’appétit (et souvent de poids), une fièvre qui survient sans raison apparente, une grande fatigue. Dans un deuxième temps, d’autres signaux peuvent alarmer le patient : une respiration sifflante, des difficultés à avaler, ou encore une modification ou une extinction de voix liée à la compression d'un des nerfs des cordes vocales, mais aussi des douleurs thoraciques. Ces symptômes annoncent généralement une aggravation de la maladie. Le diagnostic est souvent porté malheureusement sur la découverte d'une métastase symptotique comme une atteinte osseuse ou cérébrale ou sur une altération de l'état général. En effet, l'adénocarcinome étant à développement plutôt périphérique, les signes respiratoires sont souvent très modérés.

Pour établir le diagnostic de l'adénocarcinome pulmonaire , le médecin commence par réaliser un examen clinique pour évaluer l’état général du patient. Puis, il effectue certains examens comme une radiographie des poumons ou un scanner thoracique, susceptibles de localiser d’éventuelles cellules tumorales. Enfin, le diagnostic peut être confirmé par une biopsie. Ce dernier examen consiste à prélever des tissus du poumon pour les analyser au microscope. Les prélèvements sont réalisés au cours d’une bronchoscopie, ou d’une biopsie guidée par scanner.

Lors du diagnostic, il est nécessaire d'envisager un bilan d'extension avec un scanner thoraco abdomino pelvien, une IRM cérébrale et surtout si la tumeur est localisée, un PEtscan qui a une grande sensibilité pour détecter des métastases non visibles sur le scanner, en particulier les métastases osseuses. Si la tumeur est localisée, un traitement par chirurgie ou radiothérapie éventuelle, des épreuves fonctionnelles respiratoires seront nécessaires.

Une fois le diagnostic posé, des analyses histologiques sont fondamentales avec la recherche de biomarqueurs par le pathologiste et en biologie moléculaire. Le traitement dépendra de ces marqueurs : 

• EGFR, ALK et ROS1 qui permettent des traitements de première ligne par thérapie ciblée, 
• Kras G12C, pour des thérapies ciblées en deuxième ligne, 
• PDL1 en vue d'un traitement par immunothérapie. 
• Diverses autres anomalies moins fréquentes peuvent aussi conduire à des traitements spécifiques.

Le choix du traitement dépend :

• du type histologique et des caractéristiques moléculaires du cancer,
• de son stade (c’est-à-dire de son degré d’extension),
• de l’état de santé général du patient,
• de ses antécédents familiaux et médicaux,
• des autres maladies éventuelles du patient et de leurs traitements,
• de ses choix.

L’objectif du traitement est d’enlever la tumeur ou les métastases, de contrôler la propagation du adénocarcinome pulmonaire, de prévenir les récidives, et bien sûr de traiter les symptômes. Plus la maladie est prise en charge de façon précoce, plus les chances de guérison augmentent. Il existe trois types de traitements dans le cas d’un adénocarcinome pulmonaire : la chirurgie, la radiothérapie et les traitements médicaux (comme la chimiothérapie).

En première intention, si l’état du patient le permet, le médecin privilégiera la chirurgie pour traiter l’adénocarcinome pulmonaire. L’intervention a pour but d’enlever la tumeur dans sa totalité. Pour cela on pratique une lobectomie (c’est-à-dire l’ablation du lobe ou d’un segment du lobe) associée à un curage ganglionnaire. La lobectomie est habituellement réalisée sous anesthésie générale, par thoracotomie (qui correspond à l’ouverture de la cage thoracique). Le chirurgien peut également préconiser de faire une pneumonectomie. Il s'agit d'une ablation totale du poumon, où siège la tumeur.

Si la tumeur ne peut être retirée ou bien si le patient n’est pas en état d’être opéré, le médecin proposera d’administrer des rayons dans la région du thorax pour détruire les cellules cancéreuses. La radiothérapie thoracique est proposée comme une alternative à la chirurgie, mais aussi parfois en complément de la chirurgie (lorsque la tumeur n’a pas pu être enlevée dans sa totalité). La chimiothérapie adjuvante est réalisée une fois que la tumeur a été retirée par la chirurgie. Elle est parfois proposée lorsque des facteurs de mauvais pronostic sont observés. La radiothérapie est souvent associée à de la chimiothérapie et suivie d'immunothérapie.

Aujourd'hui de très grands progrès ont été fait dans le traitement des adénocarcinomes pulmonaires métastatiques. En cas d'anomalie moléculaire pilote, un traitement en comprimé peut être proposé, dont l'efficacité est longue. En l'absence d'anomalie moléculaire pilote, les traitements peuvent comporter de l'immunothérapie seule si le PDL1 est élevé (l'immunothérapie vous donne des armes pour que votre système immunitaire élimine les cellules cancéreuses) ou en association avec de la chimiothérapie.