Fistule anale

La fistule anale est due à l’infection d’une glande appelée glande d’Hermann et Desfosses dans le canal anal. Ce canal correspond à la partie terminale du tube digestif, entre le rectum et l’anus. L’infection va ensuite se propager dans les muscles et les tissus du canal anal pour aboutir à un écoulement de pus au niveau de la peau entourant l’anus. Le pus ressemble à un liquide jaunâtre ou blanchâtre, signe d’une inflammation. Si le pus s’accumule sous la peau, un abcès douloureux peut se former. Celui-ci prend la forme d’une petite boule rouge et inflammatoire au niveau de l’anus.

Il existe différents types de fistule selon la localisation et le volume du muscle touché : fistule interschintériennes, trans-sphinctériennes, supra-sphinctériennes, extra-sphinctériennes et superficielles. Les sphincters sont les muscles entourant les conduits naturels et permettant de les fermer ou les ouvrir. L’anus en possède deux : sphincter interne et sphincter externe.

La fistule suit donc un circuit avec un orifice primaire (ou interne) toujours situé dans le canal anal, et un orifice secondaire (ou externe) au niveau de la peau entourant l’anus.

La cause de la fistule anale n’est pas connue. Elle n’est pas due à une mauvaise hygiène ou à un régime alimentaire particulier. Certaines maladies comme la maladie de Crohn, la tuberculose ou encore un traitement de radiothérapie sont associées à des abcès à l’anus.

Les complications possibles d’une fistule anale sont :

• l’apparition d’un abcès,
• la propagation de l’infection menant à une gangrène (putréfaction des tissus) ou à une septicémie (infection du sang).

Le nombre de nouveaux cas de fistules anales est de 12 à 28 cas pour 100 000 personnes chaque année. Elle touche davantage les hommes que les femmes. On dénombre 2 à 3 hommes touchés pour une femme touchée. La fistule anale est dans 90 % des cas aspécifique. Elle est associée à une cause identifiée dans seulement 10 % des cas (origine infectieuse, maladie de Crohn…). Elle survient en moyenne entre 20 et 50 ans.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une fistule anale ?

La fistule anale peut entraîner un inconfort voire une grande douleur quotidienne et donc dégrader la qualité de vie. Les méthodes chirurgicales sont nombreuses et dépendent généralement du trajet de la fistule à travers les sphincters. Les différentes options méritent d’être étudiées attentivement, l’enjeu étant de minimiser le risque d’incontinence post-opératoire. Dans ce contexte, un deuxième avis est tout à fait indiqué car il permet d’apporter un éclairage supplémentaire sur les interventions chirurgicales possibles et leurs modalités. Mieux informé, le patient peut prendre une part active dans l’élaboration de sa stratégie thérapeutique. De son adhésion dépendra le succès de cette dernière.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Mon traitement actuel ne parvient pas à soulager mes douleurs. Quelles sont les autres options ?
• Comment peut évoluer ma fistule anale ?
• Comment choisir la méthode chirurgicale la plus adaptée à ma situation ?
• Quelles sont les complications possibles de l’intervention chirurgicale ? Quel est le risque d’incontinence ?
• Quelles sont les conséquences de l’intervention sur le système digestif ? Sur la sexualité ? Sur la fertilité ? Sur la vie sociale ?
• Mon alimentation doit-elle changer après l’intervention ?
• Vais-je avoir mal après l’intervention ?
• Que faire si je remarque un écoulement ou un saignement ?
• Ma fistule anale est-elle susceptible de ré-apparaître dans le futur ?
• Comment prévenir l’apparition d’une nouvelle fistule anale ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les spécialistes à consulter sont :

• un proctologue. C’est le spécialiste des maladies de l’anus et du rectum.
• Un chirurgien colo-rectal. C’est le spécialiste des interventions sur le colon, le rectum et l’anus.

Les symptômes d’une fistule anale sont :

• un écoulement de pus au niveau de la peau entourant l’anus,
• l’apparition de douleurs lancinantes, notamment lors de la défécation,
• des démangeaisons,
• de la fièvre si la fistule évolue en abcès. Celui-ci est très douloureux et empêche de s’assoir. Il peut se résorber tout seul, de même que la douleur, mais pourra revenir plus ou moins rapidement.

Le diagnostic requiert :

• le repérage visuel de l’ouverture de la fistule et éventuellement de l’abcès : la zone inflammatoire et rouge d’où coule le pus. Il est généralement aisé de les localiser.
• Il est ensuite essentiel de déterminer le circuit entier de la fistule (orifice interne et externe, sphincters traversés) en vue de la prise en charge thérapeutique. La structure du circuit est souvent plus dure sous la peau, mais il reste difficile de l’identifier par la simple palpation. Le médecin peut aussi procéder à une anuscopie (introduction d’un tube lumineux dans l’anus afin d’en visualiser l’intérieur) ou un toucher rectal (insertion d’un doigt dans le rectum).
• La rectoscopie. Cette intervention chirurgicale sous anesthésie générale permet communément de trouver le circuit de la fistule. Il s’agit de visualiser le canal anal et le rectum à l’aide d’un rectoscope introduit dans l’anus, c’est-à-dire un tube rigide muni d’une lumière et d’une caméra vidéo minuscule.
• Un examen radiologique (échographie, IRM ou scanner). Ils sont préconisés dans les cas rares de fistules compliquées, récidivantes ou très profondes.
• Une analyse bactériologique en cas de fistule atypique, afin de vérifier son origine infectieuse (tuberculose…).

Le choix du traitement dépend :

• du circuit de la fistule anale, notamment vis-à-vis des sphincters,
• de la présence ou non d’un abcès,
• des symptômes,
• de facteurs de risque d’incontinence chez le patient,
• de l’âge du patient,
• de l’état de santé général du patient.

Une fistule anale guérit rarement spontanément car il faut supprimer l’intégralité du circuit de la fistule. Un traitement antibiotique serait inefficace. Le traitement d’une fistule anale est toujours chirurgical en anesthésie générale ou locale (plus rare). Si le circuit de la fistule n’est pas profond, l’abcès et la fistule peuvent être traités à l’occasion d’une seule intervention. En revanche, si le circuit de la fistule est profond, on traitera l’abcès lors d’une première intervention, et la fistule lors d’une ou de plusieurs autres interventions. En cas d’abcès, l’intervention doit être réalisée le plus vite possible.

Le patient entre à l’hôpital la veille ou le matin de son intervention et sort le lendemain. Il existe différentes méthodes chirurgicales, l’enjeu étant dans tous les cas de prévenir le risque d’incontinence :

• la fistulotomie. C’est la méthode de référence car la plus efficace pour les cas de fistules anales simples et qui ne traversent pas les sphincters. Le risque d’incontinence est minimum et les récidives rares. Il s’agit de sectionner la peau jusqu’à la fistule, de laisser la plaie ouverte et de réaliser des méchages tous les jours. Mécher une plaie permet de la drainer afin de favoriser sa cicatrisation.
• Le bouchon de fistule. Cette méthode est moins invasive que la fistulotomie. Il s’agit d’insérer le bouchon de fistule à l’intérieur du circuit pour faciliter la fabrication de nouveaux tissus qui viendront combler la fistule anale. Le bouchon est ensuite naturellement absorbé par l’organisme.
• Le lambeau d’avancement. Il s’agit d’obturer le point de départ du circuit de la fistule (orifice interne ou primaire) dans le canal anal à l’aide d’un bout de la paroi du rectum.
• La technique LIFT. Il s’agit de ligaturer le circuit de la fistule via une petite incision.
• La colle de fibrine à base de protéines. Il s’agit d’insérer un mélange dans le circuit de la fistule anale afin de l’obturer. Cette méthode est simple et non invasive, mais le taux de guérison associé est relativement faible.

Un séton sera préconisé lorsqu’une fistulotomie ne peut pas être réalisée d’emblée. Il s’agit d’insérer un élastique souple à l’intérieur du circuit de la fistule qui sera ensuite opérée. Le séton a pour but de limiter l’infection et l’inflammation par drainage mais ne permet pas de guérir la fistule à lui seul.

Après l’intervention, le patient se verra systématiquement prescrire des antalgiques (anti-douleurs) et des laxatifs. La cicatrisation prend 6 à 8 semaines. A l’exception de la consultation avec le chirurgien un mois après l’intervention, le patient n’a pas besoin d’être suivi sur le long terme. Aucun régime alimentaire particulier n’est préconisé. Malheureusement, aucune méthode chirurgicale ne protège entièrement du risque de récidive.

Les complications post-opératoires sont rares. Elles peuvent être :

• l’incontinence anale ou plus rarement urinaire,
• la constipation,
• l’infection ou le saignement de la plaie.