Rectite radique

Qu'est-ce que la rectite radique ?

La rectite radique est une complication liée au traitement par radiothérapie de cancers localisés au niveau du pelvis. Les cancers de la prostate, de l’utérus, de la vessie, du rectum et du canal anal sont le plus souvent incriminés. Le rectum est particulièrement exposé à ce type de complication de par sa position fixe dans le pelvis. Il est par conséquent difficile à protéger quand il est dans le champ d’irradiation.

Malgré l’optimisation des paramètres de la radiothérapie qui permettent de délivrer davantage de doses sur des volumes plus ciblés afin d’épargner les tissus sains avoisinants, la prévalence de la rectite radique reste élevée et sa prise en charge complexe.

La survenue et la sévérité des rectites radiques dépendent de plusieurs facteurs. Les principaux facteurs de risque sont liés au traitement et incluent la dose totale délivrée, le volume total du rectum irradié, la dose par fraction, l’association à une chimiothérapie concomitante et le mode de la radiothérapie (externe et/ou de contact : curiethérapie). D’autres facteurs de risque aggravants liés au patient ont été également identifiés comme le diabète et les maladies vasculaires comme l’hypertension artérielle.

Quel est l'intérêt d'un deuxième avis pour une rectite radique ?

Pourquoi demander un deuxième avis pour une rectite radique ?

La rectite radique notamment dans sa forme chronique impacte de manière significative la qualité de vie des patients et est responsable dans certains cas d’un handicap majeur. Sa prise en charge est complexe et nécessite souvent l’intervention d’une équipe qui a l’habitude de suivre ce type de pathologie afin d’orienter au mieux le patient et lui conseiller un circuit de santé adapté à son cas particulier. En effet, cette prise en charge est d’autant plus complexe que de nombreux traitements de 2e, voire de 3e ligne, comme les applications de formaline, la radiofréquence ou l’oxygénothérapie hyperbare sont peu disponibles.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une rectite radique ?

A qui dois-je m’adresser pour ma rectite radique ?
Est-ce normal d’avoir des saignements récurrents depuis ma radiothérapie ?
Quand dois-je m’inquiéter par rapport aux saignements récurrents qui ont suivi ma radiothérapie ?
Est-ce normal d’avoir des douleurs anales et/ou rectales depuis ma radiothérapie ?
Est-ce normal d’avoir des accidents d’incontinence anale depuis ma radiothérapie ?
Au vu de mes symptômes, comment puis-je faire la différence entre une complication de la radiothérapie et une récidive de la tumeur ?
Quels conseils puis-je avoir pour éviter d’avoir une rectite radique ?
Quels sont les risques d’avoir une rectite radique ?
Faut-il systématiquement traiter une rectite radique ?
Quels sont les centres de référence qui prennent en charge la rectite radique ?
Quels traitements sont disponibles en cas de rectite radique hémorragique ?
Quels traitements sont disponibles en cas de problème d’ulcère anal et/ou rectal douloureux secondaire à une rectite radique ?
Quels traitements sont disponibles en cas d’incontinence anale secondaire à une rectite radique ?
Quels traitements sont disponibles en cas de fistule secondaire à une rectite radique ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Quels sont les spécialistes de la rectite radique ?

Le spécialiste de la rectite radique à consulter peut être :

Un radiothérapeute en cas de rectite aiguë précoce.
Un gastro-entérologue ou un proctologue en cas de rectite chronique tardive.
Une équipe spécialisée pluridisciplinaire en cas de rectite chronique tardive en échec de tous les traitements médicaux et instrumentaux.

Quels sont les symptômes de la rectite radique ?

Le tableau clinique peut être différent selon la chronologie de l’apparition des symptômes par rapport à la radiothérapie.
En effet, on distingue classiquement la rectite aiguë ou précoce et la rectite chronique ou tardive.

La rectite radique aiguë ou précoce se manifeste pendant le traitement et/ou dans les quatre semaines qui suivent son arrêt. Elle s’observe chez plus d’un tiers des patients et peut être sévère chez environ 5 % des patients. Elle se manifeste par des faux besoins d’aller à la selle, des émissions de glaires et/ou de sang et des douleurs. L’examen de la marge anale et de la muqueuse du rectum par endoscopie (rectosigmoïdoscopie voire coloscopie complète) peut montrer une atteinte œdémateuse et/ou érythémateuse et/ou ulcérée. Ces lésions régressent le plus souvent spontanément en quelques semaines sans séquelles fonctionnelles. La survenue d’une rectite radique précoce n’implique pas systématiquement la survenue ultérieure de lésions chroniques. La prise en charge de cette atteinte aiguë est habituellement assurée par le radiothérapeute et implique exceptionnellement l’arrêt du traitement.

La rectite radique chronique ou tardive apparaît le plus souvent durant les 6 à 24 mois après la radiothérapie, parfois beaucoup plus tardivement. Elle surviendrait chez environ 2 à 20 % des patients, mais ces chiffres seront peut-être revus à la baisse avec l’optimisation des paramètres de la radiothérapie. La rectite radique chronique se manifeste par des émissions fréquentes souvent afécales et/ou une incontinence anale et/ou des douleurs et/ou des saignements qui peuvent être abondants, occasionnant une anémie, voire nécessitant un traitement martial ou des transfusions sanguines itératives. L’évaluation de la gravité des lésions repose sur les symptômes des patients, mais également sur l'endoscopie (rectosigmoïdoscopie voire coloscopie complète). Les lésions endoscopiques consistent en une dilatation des vaisseaux de la sous-muqueuse qui deviennent visibles (télangiectasies), des ulcérations plus ou moins larges, un aspect érythémateux, friable et spontanément hémorragique de la muqueuse. Des lésions plus sévères peuvent également être observées comme une sténose de l’anus et/ou du rectum, des fistules ano-recto-génito-urinaires, des pertes de substances (ulcères profonds), voire une nécrose extensive de l’appareil sphinctérien anal.

Quel impact sur la qualité de vie ?

La rectite radique aiguë régresse le plus souvent spontanément sans séquelles fonctionnelles. Cependant, la rectite radique chronique peut impacter de manière significative la qualité de vie des patients, a fortiori quand elle est responsable de saignements récurrents, en particulier chez les patients sous traitement anticoagulant. Elle peut également se manifester par une incontinence anale et/ou des ulcères douloureux qui peuvent d’ailleurs poser un problème de diagnostic différentiel avec une récidive tumorale.

Comment diagnostiquer la rectite radique ?

L’anamnèse permet d’évoquer le diagnostic de rectite radique. L’examen proctologique associé à l’endoscopie (rectosigmoïdoscopie voire coloscopie complète) permettent de le confirmer en montrant les lésions évocatrices décrites ci-dessus.

La biopsie n’est pas nécessaire pour confirmer le diagnostic d’atteinte radique à moins qu'il y ait un doute avec une récidive tumorale. Dans ce cas, l’imagerie (scanner, IRM voire TEP scanner) peuvent aider à faire la différence.

Comment soigner la rectite radique ?

Le traitement de la rectite radique dépend des symptômes du patient. Concernant les saignements, le traitement peut aller du traitement local par lavements et suppositoires qui ont une efficacité plutôt limitée, au traitement par coagulation par plasma argon qui se fait par coloscopie, le plus souvent sous anesthésie générale et habituellement en plusieurs séances. Cette technique consiste à détruire par coagulation les vaisseaux visibles hémorragiques au niveau de la muqueuse du rectum (télangiectasies), sans contact direct, par le biais d’un arc électrique qui se forme en rapprochant le cathéter du plasma argon de la muqueuse.

En cas d’échec, un traitement par radiofréquence (système HALO), qui se fait dans les mêmes conditions que la coagulation au plasma argon, ou par applications de formaline sous anesthésie en ambulatoire peuvent être proposés dans des centres spécialisés.
Le principe de la radiofréquence consiste à appliquer par contact direct un courant sinusoïdal qui permet de coaguler les vaisseaux et dénaturer les protéines.
La formaline est un mélange de formaldéhyde et d’eau distillée qui est appliquée par tamponnement direct sur la muqueuse et agirait par le biais d’une thrombose des vaisseaux hémorragiques.

L’oxygénothérapie hyperbare est réservée aux échecs des précédents traitements en raison de sa disponibilité limitée et de son caractère contraignant (30 séances nécessaires au moins). L’objectif est d’induire une néoangiogenèse (formation de nouveaux vaisseaux) et de favoriser la cicatrisation muqueuse.
D’ailleurs, l’oxygénothérapie hyperbare peut être également proposée pour traiter les ulcères de l’anus et/ou du rectum douloureux qui sont en échec des traitements locaux (crèmes cicatrisantes) et qui nécessitent parfois même une dérivation des matières fécales (stomie).

Les autres complications comme les sténoses et les fistules ano-recto-génito-urinaires sont difficiles à gérer.
Les sténoses symptomatiques peuvent être traitées par dilatation au doigt ou par des bougies. Parfois, une résection chirurgicale de la sténose avec anastomose colo-anale peut être proposée dans des centres spécialisés en raison des suites opératoires souvent difficiles dans ce contexte.

Les fistules sont des complications sévères qui nécessitent parfois des gestes chirurgicaux complexes dont les résultats sont toutefois mitigés.

L’incontinence anale après radiothérapie pelvienne n’est pas rare. Elle est d’origine multifactorielle : altération de la capacité du réservoir rectal et/ou de l’appareil sphinctérien, neuropathie radique, troubles du transit par atteinte radique associée de l’intestin grêle. La prise en charge est difficile et repose en première intention sur une régularisation du transit et une amélioration de la vidange du rectum par des suppositoires ou par des lavements évacuateurs. La rééducation anopérinéale peut être également proposée. Dans les cas extrêmes où la qualité de vie est particulièrement impactée, la neuromodulation sacrée voire la dérivation des matières doivent être discutées dans des centres spécialisés.

Auteur de la fiche

Le Docteur Nadia Fathallah est spécialiste en gastroentérologie. Elle exerce au sein du Service de Proctologie et de Gastroentérologie du Groupement Hospitalier Paris Saint-Joseph. Elle est également attaché au service de Gastroentérologie à l’Hôpital Saint-Antoine à Paris.

Le Docteur Nadia Fathallah est tout particulièrement spécialisée en proctologie et son expertise concerne les techniques associées (endoscopie, proctologie instrumentale et proctologie chirurgicale).

Outre ses activités d’enseignement, le Docteur Nadia Fathallah est membre de plusieurs sociétés savantes (Société Nationale Française de Colo-Proctologie, Société Nationale Française de Gastro-Entérologie, Société Française d’Endoscopie Digestive, Groupe de Recherche en Proctologie - GREP).

Le Docteur Fathallah a publié plus d’une centaine d’articles (référencés PubMed) sur ses domaines de compétences.

Mise à jour le 12/12/2023 Revue par le Docteur Nadia Fathallah