Fracture de la vertèbre

La colonne vertébrale est composée de 24 vertèbres, en partant de la tête :

• 7 vertèbres cervicales,
• 12 vertèbres thoraciques ou dorsales,
• 5 vertèbres lombaires.
• Elle se finit par le sacrum (fusion de 5 vertèbres) et le coccyx. Il s’agit d’une structure à la fois solide car elle doit supporter d’importantes contraintes tout en protégeant la moelle épinière et mobile afin de permettre une grande amplitude de mouvements indispensables pour nos déplacements.

Toutes les vertèbres n’ont pas exactement la même forme, en particulier selon leur emplacement le long de la colonne. Presque chaque vertèbre est constituée d’un corps en avant et d’un arc en arrière d’où sont issues les facettes articulaires postérieures, essentielles à la mécanique rachidienne. Cet arc postérieur forme un cylindre, à l’intérieur derrière lequel circule la moelle épinière, cordon blanc d’environ un centimètre de diamètre permettant de recevoir les informations et distribuer les influx nerveux du cerveau au reste du corps par l’intermédiaire des racines qui vont s’associer pour constituer les nerfs périphériques. Plusieurs excroissances osseuses postérieures, appelées apophyses (ou processus) transverses et épineuses, vont donner l’attache aux muscles, tendons et ligaments (faisceaux de fibres résistantes permettant de lier les os au sein d’une articulation) de la colonne vertébrale.

Les disques sont interposés entre les vertèbres. Ils ont un comportement mécanique visco-élastique et amortissent les contraintes mécaniques qui s’y exercent. Ils facilitent leur glissement les unes contre les autres.

Il est essentiel de savoir que la moelle épinière s’arrête entre la 1ère et la 2ème vertèbre lombaire pour donner naissance à la queue de cheval. Elle ne peut donc être lésée par les fractures siégeant sous la 2ème vertèbre lombaire.

Une fracture d’une vertèbre peut toucher son corps, son arc postérieur ou ses apophyses. On distingue les fractures :

• stables qui présentent peu de risque pour la moelle épinière,
• instables, souvent accompagnées d’une atteinte des ligaments. Des fragments osseux de la fracture fracturée peuvent alors se déplacer lors de sa survenue ou d’un mouvement qui la suit et endommager la moelle épinière ou les racines nerveuses. Il y a donc un risque de déficit neurologique depuis la parésie (déficit incomplet portant le plus souvent sur un secteur anatomique partiel) jusqu’à une paralysie (paraplégie en cas d’atteinte de déficit du périnée et des deux membres inférieurs). Le syndrome de la queue de cheval correspond à une atteinte siégeant sous la terminaison de la moelle épinière et comporte une anesthésie et la paralysie du périnée avec défaut de contrôle des sphincters aboutissant à une incontinence anale et/ou vésicale.

Si certaines fractures sont le résultat de traumatismes sévères (accidents de la circulation, défenestration…), certaines surviennent en dehors de tout événement traumatique mais sont liées à l’existence d’une ostéoporose. Elles sont ainsi parfois découvertes fortuitement sur un bilan radiologique pour lombalgies banales.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une fracture de la vertèbre ?

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans certains cas de fractures de vertèbre. Toutefois, le traitement chirurgical est parfois urgent. Il doit alors être réalisé au plus près de l’accident et un deuxième avis ne peut être attendu. Il peut par contre être utile lors du suivi d’un patient en cas de complications ou d’évolution défavorable qui peut justifier la modification du protocole thérapeutique initial, voire imposer une ré-intervention. En l’absence d’urgence thérapeutique chirurgicale, différentes méthodes peuvent être pratiquées et doivent être expliquées minutieusement au patient. Si la fracture est due à une pathologie spécifique identifiée, comme une ostéoporose, il est nécessaire de traiter la maladie sans quoi le risque de voir apparaître d’autres fractures est grand. Enfin, certaines fractures vertébrales restent ignorées (non diagnostiquées) ou négligées, alors qu’elles peuvent avoir un impact irréversible parfois sévère sur le fonctionnement de la colonne vertébrale. Un second avis permet d’apporter des informations supplémentaires qui éclaireront le patient sur sa situation médicale et les différents traitements possibles. Il pourra participer avec davantage de sérénité à la prise de décisions médicales le concernant.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelle est la cause de ma fracture ?
• Combien de vertèbres sont fracturées ? Quelle est leur localisation ?
• S’agit-il d’une fracture stable ou instable ? La moelle épinière est-elle endommagée ? Y a-t-il un risque de lésion pour la moelle épinière ?
• Dois-je porter un corset une ceinture lombaire, une minerve, un collier cervical ? Si oui, combien de temps ? On me propose de porter un corset. Dois-je le porter jour et nuit ?
• Quand pourrais-je considérer que ma fracture est guérie ?
• Mes médicaments antalgiques ne soulagent pas mes douleurs. Quels sont les autres traitements possibles ?
• On me propose une intervention chirurgicale. En quoi les différentes méthodes diffèrent-elles ? Laquelle est la plus adaptée dans ma situation ? Quels sont les risques associés ? Faudra-t-il retirer les vis et les tiges qui m’ont été mises dans le dos une fois ma vertèbre consolidée ? Mon mode de vie devra-t-il changer définitivement après l’opération ? Devrais-je faire une rééducation ?
• Suis-je à risque de faire d’autres fractures ?
• Comment prévenir une récidive ?
• Quand pourrais-je reprendre mon activité sportive ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Les spécialistes à consulter sont :

• Un chirurgien orthopédiste ou un neurochirurgien spécialisé dans la colonne vertébrale. Il réalise les opérations chirurgicales sur le rachis.
• Un rhumatologue. C’est le spécialiste des pathologies de l’appareil locomoteur (os, muscles, tendons, articulations et ligaments).
• Un médecin rééducateur. Il intervient après le traitement chirurgical ou l’immobilisation de la fracture réalisée grâce à un corset ou une minerve.

Les symptômes sont :

• Une douleur aiguë dans le dos. Elle survient brutalement à l’occasion d’un accident, d’un effort ou d’un geste banal comme se pencher en avant ou sauter d’une faible hauteur (quelques marches) s’il existe une fragilité osseuse comme en cas d’ostéoporose. La douleur augmente lors de la mobilisation de la colonne et à l’effort. Elle diminue généralement au repos (immobilisation stricte au lit). Son intensité peut être telle qu’elle empêche tout mouvement du dos.
• Une sensation de perte de stabilité, d’impossibilité de se relever par sidération musculaire réflexe.
• Des troubles de la digestion à cause du saignement autour de la colonne vertébrale, avec arrêt du transit (appelé iléus réflexe).
• Des troubles respiratoires avec ventilation insuffisante si la fracture est dorsale ou qu’il existe une atteinte neurologique de la commande du muscle diaphragme dans certaines fractures cervicales.
• Des troubles de la sensibilité comme une insensibilité, des démangeaisons.
• Une paralysie complète ou incomplète (paraplégie ou parésie pour les 2 membres inférieurs - tétraplégie ou tétraparésie pour les 4 membres), si la moelle épinière est atteinte.
• Une perte du contrôle des sphincters en cas de lésion des dernières racines nerveuses (syndrome de la queue de cheval).

Cependant des symptômes ne sont pas systématiquement observés, ou bien passent inaperçus et la fracture, le plus souvent ici un tassement ostéoporotique de vertèbre, peut être découvert fortuitement sur une radio.

L’origine d’une fracture de vertèbre peut être :

• Un traumatisme comme un accident de la route, une chute depuis un lieu élevé, la pratique d’un sport comme le ski ou une plaie par balle.
• Une fragilité mécanique du fait d’une ostéoporose (diminution de la résistance des os à cause d’une perte de la masse osseuse) aboutissant à une incapacité de la vertèbre à résister à une trop grande pression qui s’exerce sur la colonne. On les retrouve plus communément chez les personnes âgées. La fracture ostéoporotique est fréquente et son incidence augmente avec l’âge. Environ la moitié des femmes âgées de 80 à 90 ans présente au moins une fracture vertébrale. Elles sont dites spontanées car elles surviennent suite à un effort minime parfois même passé inaperçu. Par ailleurs, une personne ayant été victime d’une première fracture ostéoporotique vertébrale présente un risque beaucoup plus élevé de refaire une fracture du même type sur la même vertèbre ou plus souvent sur une autre par rapport à la population sans antécédent. Ce type de fracture vertébrale guérit généralement spontanément, plus ou moins rapidement.
• Certaines fractures sont dites fractures pathologiques lorsqu’elles surviennent sur une vertèbre fragilisée par un tissu non osseux envahissant le corps vertébral en prenant la place des structures osseuses. C’est principalement le cas des tumeurs bénignes (angiome) ou malignes (tumeur primitive ou métastase d’un cancer, hémopathie type lymphome ou myélome). Leurs circonstances de découverte se rapprochent souvent du tableau des fractures ostéoporotiques. 

Le diagnostic requiert :

• Un interrogatoire pour préciser les circonstances de survenue des douleurs et les antécédents du patient.
• Un examen clinique. Il recherche une déformation vertébrale et une attitude vicieuse antalgique. Les examens de la sensibilité et de la motricité permettent d’évaluer l’atteinte neurologique.
• Une radiographie. Elle doit comporter des radios de face et de profil avec des clichés centrés sur la zone traumatisée. Elle permet presque toujours de visualiser la fracture de la vertèbre (l’interprétation de l’examen est plus délicate pour les fractures du rachis dorsal du fait de la superposition des côtes sur la projection des vertèbres).
• Un scanner qui précisera les lésions osseuses.
• Parfois une IRM (Imagerie par Résonance Magnétique). Elle analyse le signal de la moelle épinière, la présence éventuelle d’un hématome compressif dans le canal rachidien et donne des informations complémentaires sur l’état des disques intervertébraux, des muscles et des ligaments.

Le traitement repose sur :

• La prise de médicaments antalgiques puissants afin de soulager la douleur.
• Un traitement dit conservateur pour les fractures stables qui peut comporter un simple repos, mais parfois imposer le port d’un corset, éventuellement fait sur mesure, ou parfois d’une simple ceinture lombaire. Des séances de kinésithérapie peuvent être prescrites afin de déconseiller au patient la réalisation de certains gestes du quotidien puis, une fois la fracture consolidée, de renforcer les muscles du dos.
• La vertébroplastie. Il s’agit d’injecter du ciment dans le corps de la vertèbre afin de corriger sa déformation et lui rendre sa stabilité. Cette méthode ne peut pas être réalisée sur toutes les vertèbres et seulement sur certaines fractures peu instables. Elle est pratiquée sous anesthésie locale et en ambulatoire.
• La cyphoplastie par ballonnets. Un ou plusieurs ballonnets sont introduits dans la vertèbre fracturée puis gonflés afin de lui redonner sa forme initiale et lui rendre sa stabilité. Du ciment est ensuite injecté afin de maintenir la réduction de la déformation obtenue en gonflant le ballonnet. Une sorte de cric expansif peut aussi être utilisé dans ce but.  

Du fait de l’augmentation très importante de la dureté des vertèbres au sein desquelles du ciment a été injecté, largement supérieur à la résistance des vertèbres non traitées, il est aujourd’hui démontré que cette technique augmente statistiquement de façon indiscutable le risque de survenue de nouvelles fractures-tassements des vertèbres adjacentes. Elle ne doit donc pas être utilisée de façon systématique.

• Une intervention chirurgicale peut être rendue indispensable en urgence immédiate ou différée, principalement pour les fractures instables et/ou en cas de compression de la moelle épinière et/ou de la queue de cheval responsable de déficit ou de risques neurologiques. Différentes techniques sont utilisées, en fonction des caractéristiques de la fracture et de la vertèbre atteinte. Elle comporte une réduction de la déformation vertébrale sur table opératoire sous anesthésie générale suivie d’une ostéosynthèse rachidienne. Cette technique repose sur la mise en place de tiges métalliques reliant les vertèbres au-dessus et au-dessous de celle fracturée (grâce à des vis qui y sont introduites). 

Les fractures responsables d’un dysfonctionnement de la moelle épinière nécessitent une intervention chirurgicale le plus rapidement possible, dès que l’état du traumatisé l’autorise.

La prise en charge dépend :

• de la présence d’une lésion ou d’un risque de lésion de la moelle épinière ou de la queue de cheval,
• du caractère stable ou instable de la fracture,
• de la présence d’une pathologie associée : autres lésions survenues lors de l’accident (polytraumatisé), ostéoporose ou autre,
• de la localisation de la fracture, 
• de la cause de la fracture (fracture pathologique, ostéoporose),
• du nombre de vertèbres touchées,
• de l’âge et de l’état de santé du patient,
• de la persistance et de l’intensité des symptômes douloureux.