Fracture de la main ou des doigts

La main est un organe très sophistiqué et qui est fortement exposé aux traumatismes. Son utilisation quasi constante dans tous les mouvements entraîne un risque important de fracture au quotidien, que ce soit lors d’accidents du travail ou d’accidents domestiques, à tous les âges de la vie. Par définition, la fracture d’un os de la main survient sur l’un des os du squelette qui compose la main. Ils sont au nombre de 27 : les 5 métacarpiens,  les 14 phalanges (3 par doigt, sauf pour le pouce qui n'en a que 2) et les 8 os du carpe (répartis en 2 rangées). Parmi les os du carpe, le scaphoïde est particulier de part sa position qui s’articule avec les os voisins, sa surface presque totalement recouverte de cartilage et sa vascularisation précaire. De ce fait, la fracture du scaphoïde est particulièrement longue et complexe à soigner. 

Chacun de ces os est susceptible de faire l’objet d’une fracture, on distingue ainsi les fractures des phalanges, celles des métacarpiens et celles des os du carpes dont le scaphoïde. Les fractures des phalanges peuvent être liées à un écrasement dans une portière sur le bout du doigt, à un doigt emporté par la laisse d’un chien en le promenant, à des accidents sportifs ou avec des machines... Les fractures des métacarpiens (en particulier le 5ème métacarpien) sont souvent consécutives à des chutes sur la main, avec le poing fermé ou à un coup de poing. Enfin, la fracture du scaphoïde est de loin la plus problématique. L’os du scaphoïde se situe côté pouce, entre l’avant-bras et la main. On se le casse par exemple en chutant et en se rattrapant sur la paume de la main. Parfois, une fracture d’un os de la main ou des doigts fait suite à une maladie qui fragilise l’os (les chondromes par exemple, qui sont fréquemment situés à la main). 

La gravité et le pronostic fonctionnel de ces fractures dépend de plusieurs éléments : 

• le fait qu’il s’agisse d’une fracture ouverte (c’est à dire associée à une plaie, avec un risque de lésion vasculo-nerveuse ou tendineuse et d’infection), 
• le délai depuis l’accident,
• le déplacement (c’est à dire l’alignement dans l’axe),
• les troubles de rotation (c’est à dire le fait que le doigt parte de travers en extension ou lorsqu’on ferme le poing),
• le caractère comminutif (c’est à dire qu’il existe plusieurs fragments osseux de très petite taille et non un seul fragment osseux), 
• l’existence d’une lésion de l’articulation (c’est un facteur de risque d’usure du cartilage secondaire et d’arthrose),
• et l’existence d’une perte de substance osseuse.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une fracture de la main ou des doigts ?

Toutes ces fractures présentent un large éventail de prise en charge thérapeutique et de traitement. Une fracture des phalanges et des métacarpiens mal soignée peut entraîner une raideur des doigts, des douleurs résiduelles, une altération de la sensibilité de la pulpe du doigt et des difficultés à retrouver toute la mobilité du doigt. A plus long terme, une autre complication possible est la pseudarthrose (c’est à dire l’absence de consolidation dans un délai de 6 mois) et le cal vicieux. Le cal vicieux correspond à une fracture qui a consolidé sans être parfaitement réduite (la “réduction” consiste à remettre en place les fragments osseux le plus proche de l’anatomie). Ces deux complications peuvent être à l’origine de l’apparition d’arthrose et donc de douleurs articulaires dans la main, quelques années plus tard. La consolidation complète de ces fractures se fait généralement 4 à 6 semaines, c’est pourquoi lorsqu’une prise en charge chirurgicale est nécessaire, la décision doit se faire rapidement, dans les jours suivant le traumatisme. Lors de la prise en charge thérapeutique, le terrain et les antécédents du patient sont à prendre en compte : on sait notamment que les fractures consolident beaucoup moins bien et beaucoup moins vite chez les fumeurs. Ce facteur est particulièrement important pour les fractures du scaphoïde qui fait figure d’exception avec une consolidation osseuse plus longue que les autres os de la main.

Dans le cadre d’une fracture des phalanges et des métacarpiens, un deuxième avis est pertinent, car il permet de confirmer le diagnostic, d’en apprécier la sévérité, de déterminer le traitement adapté pour éviter les complications et de prévenir du délai de récupération et des suites opératoires. Lorsque le choix du traitement n’a pas été optimal dès le départ, il est difficile d’avoir un bon résultat au final. L’avis peut aussi porter sur la rééducation, puisque la solution thérapeutique proposée doit permettre de mobiliser les doigts le plus rapidement possible pour limiter le risque de raideur. 

La fracture d’un os de la main la plus courante, mais aussi la plus problématique dans son traitement, est la fracture de l’os scaphoïde. Une fracture de l’os scaphoïde mal soignée peut mal consolider et évoluer vers une pseudarthrose.  Celle-ci risque, des années plus tard, de causer de l’arthrose (une usure prématurée du cartilage), génératrice de douleurs articulaires et de perte de mobilité. On ne sait pas à ce jour régénérer le cartilage défaillant, c’est pourquoi le traitement doit être optimal dès le départ. Or, il n’est pas toujours aisé de diagnostiquer fracture du scaphoïde. D’une part parce qu’il arrive qu’elle n’apparaisse pas sur les premières radiographies, réalisées juste après l’accident. D’autre part, les douleurs initiales ne sont pas toujours très importantes. Les complications du type pseudarthrose nécessitent souvent de nouvelles interventions chirurgicales (avec greffe osseuse et ostéosynthèse, parfois sous arthroscopie dans les centres spécialisés). Dans ce contexte, un deuxième avis est pertinent, car il permet de confirmer un diagnostic pas toujours simple à poser et de déterminer le traitement le plus adapté pour éviter les complications.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Comment se présente ma fracture de la main ?
• Quel est le traitement le plus approprié ?
• En quoi consiste le traitement orthopédique ? Combien de temps vais-je garder ma main immobilisée ?
• Vais-je devoir me faire opérer ?
• En quoi consiste l’opération ? Comment va-t-elle se dérouler ?
• Au bout de combien de temps vais-je retrouver l’usage et la mobilité de ma main ?
• Quelle durée d’arrêt de travail est à attendre ?
• Vais-je garder des séquelles ?
• Quel est le risque d’évoluer vers une pseudarthrose ou un cal vicieux? Comment éviter cette complication ?
• En quoi consiste la rééducation et quel est son impact ?
• Dans quel délai pourrai-je reprendre mes activités sportives ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Un chirurgien orthopédiste, spécialisé dans les traumatismes de la main, est le référent pour une fracture de la main.

Les principaux symptômes d’une fracture de la main sont bien sûr la douleur, l’impotence fonctionnelle (c’est à dire le fait de ne plus pouvoir bouger le doigt ou se servir de sa main correctement) puis la formation d’un oedème et d’un hématome. La main fracturée peut également présenter une déformation, ou une position anormale. Parfois les symptômes sont peu intenses, c’est pourquoi il ne faut pas hésiter à consulter devant un traumatisme de la main pour faire une radiographie même s’il n’y a pas de vives douleurs.

Après un premier bilan clinique, le médecin réalise une radiographie. C’est l’examen principal en cas de fracture de la main. Il permet de confirmer le diagnostic et de définir le type de traitement. Parfois un complément d’imagerie par un scanner est nécessaire, notamment dans les fractures articulaires et les fractures du scaphoïde. Dans certains cas les radiographies initiales peuvent être normales, c’est pourquoi il est parfois nécessaire d’en refaire quelques semaines après.

Le choix du traitement d’une fracture de la main dépend :

• De la localisation et du type de la fracture
• Des circonstances de survenue de la fracture
• Du type d’os atteint
• De l’âge du patient
• De ses antécédents familiaux et médicaux
• De l’état de ses os.

Le traitement d’une fracture d’un os de la main a pour but de récupérer une mobilité rapide et - si possible - totale. Il peut être orthopédique (c’est à dire une immobilisation seule) ou chirurgical lorsque le traitement orthopédique n’est pas suffisant. Dans ce cas, l’intervention chirurgicale peut-être percutanée (“à travers la peau”, on évite ainsi les incisions), ou pratiquée à ciel ouvert (avec une cicatrice).

Le traitement orthopédique : dans la mesure du possible, lorsque la fracture est fermée et qu’elle n’est pas ou peu déplacée, le médecin privilégie le traitement orthopédique. Il s’agit d’immobiliser les articulations concernées pour permettre à la fracture de consolider. L’immobilisation peut être réalisée grâce à  un plâtre, une résine, ou une orthèse thermoformée. La durée de l’immobilisation dépend des cas et varie généralement de quatre à six semaines. Un suivi est nécessaire avec des radiographies pour rechercher un déplacement secondaire de la fracture et évaluer la consolidation osseuse : ce n’est parfois que dans un deuxième temps qu’il est décidé une prise en charge chirurgicale. Le traitement orthopédique est la plupart du temps suivi de séances de rééducation. Parfois, l’immobilisation peut se faire après une réduction par manœuvres externes (c’est à dire remettre en place les os), le plus souvent sous anesthésie, sans stabilisation par du matériel : c’est une solution qui est souvent privilégiée chez les enfants.

Le traitement chirurgical : le médecin a recours à la chirurgie lorsque les fractures sont déplacées ou instables et également en cas de fracture ouverte. Le traitement chirurgical fait appel à un matériel d’ostéosynthèse, qui peut être des broches, des vis, des plaques ou un fixateur externe, pour fixer les os entre eux. Après l’intervention, des soins infirmiers peuvent être nécessaires et des séances de rééducation sont essentielles pour optimiser la récupération de la mobilité.