Fracture du scaphoïde (et ses séquelles)

La fracture du scaphoïde est la fracture la plus fréquente des petits os du poignet.

Le carpe est la partie du poignet composée de 8 petits os, répartis en deux rangées :

• la première rangée s'articule avec les deux os de l'avant-bras : le radius et l'ulna (ou cubitus),

• la seconde rangée s'articule avec les os de la main : les métacarpes.

Le scaphoïde est situé à l'extrémité latérale du poignet, proche du pouce. Il appartient à la première rangée des os du carpe. Son nom vient du grec : « qui ressemble à un bateau allongé ». Anciennement appelé os naviculaire carpien, il joue un rôle clé dans la mobilité du poignet.

Le saviez-vous ? Le scaphoïde est le siège de 60 % des fractures du carpe, et de 2 % de toutes les fractures. Elle touche majoritairement les hommes jeunes.

Quelles sont les causes ?

La fracture survient le plus souvent lors d'une chute sur la main, poignet en extension. Elle peut également résulter d'un traumatisme plus violent, comme une chute de moto, de vélo ou de roller.

Qui est concerné ?

Elle touche principalement les hommes jeunes et actifs, qu'ils soient sportifs ou travailleurs manuels. Les personnes âgées, dont les os sont fragilisés par l'ostéoporose, peuvent également être concernées après une chute.

Comment évolue-t-elle ?

Le scaphoïde est naturellement peu vascularisé : son irrigation sanguine est fragile, ce qui rend sa consolidation plus difficile que pour d'autres os. En l'absence de prise en charge adaptée, la fracture peut ne pas consolider et entraîner des séquelles durables sur le poignet.

Un deuxième avis est particulièrement pertinent pour cette fracture, en raison des difficultés diagnostiques et de la complexité des choix thérapeutiques.

Tout d'abord, le diagnostic peut être posé tardivement. La fracture peut être confondue avec une entorse du poignet. Les douleurs disparaissent parfois au bout de quelques jours, ce qui pousse certains patients à ne pas consulter. Or, plus la fracture est prise en charge précocement, meilleures sont les chances de récupération.

Le diagnostic est parfois posé des années après le traumatisme, à un stade où la dégradation du poignet n'est plus corrigible. Les chirurgies visant à traiter les séquelles sont alors plus délicates.

Même en cas de prise en charge précoce, la décision d'opérer ou non n'est pas toujours simple. Un traitement sans chirurgie n'exclut pas un risque de raideur du poignet. Un deuxième avis permet d'envisager la prise en charge la plus adaptée à votre situation.

Quelles questions poser à un expert ?

• Ma radiographie ne montre pas de fracture. Ce diagnostic est-il complètement exclu ?

• Ma fracture est-elle déplacée ou non déplacée ?

• Dois-je éviter certains mouvements le temps que la fracture consolide ?

• Mon traitement actuel ne soulage pas mes douleurs. Quelles sont les autres options ?

• On me propose de porter un plâtre. Combien de temps ? En quoi consistera la rééducation après son retrait ?

• On me propose une intervention chirurgicale. En quoi consiste-t-elle ? Quels sont les risques et les bénéfices ? Vais-je avoir mal ?

• Que faire si ma fracture ne consolide pas ?

• J'ai eu une fracture du scaphoïde il y a quelques années. J'ai maintenant du mal à effectuer certains mouvements avec mon poignet. Est-ce pathologique ? Quelles sont les solutions ?

Le spécialiste de la fracture du scaphoïde est un chirurgien spécialisé dans la chirurgie du poignet et de la main.

Il peut également s'agir d'un spécialiste des pathologies de l'appareil locomoteur (os, muscles, tendons, articulations, ligaments) ou des membres supérieurs.

Une fracture du scaphoïde peut se manifester par des signes discrets, ce qui explique pourquoi elle est souvent confondue avec une simple entorse.

Les premiers signes

• Une douleur dans la région du scaphoïde, qui peut disparaître plusieurs jours après le traumatisme.

• Une douleur lors des mouvements de supination (paume de la main tournée vers le ciel) ou de pronation (paume de la main tournée vers le sol).

• Un œdème du dos du poignet : un gonflement dû à l'accumulation excessive de liquide.

On parle de fracture déplacée lorsque les fragments osseux se sont écartés l'un de l'autre, et de fracture non déplacée lorsque ce n'est pas le cas.

À retenir : Tout traumatisme du poignet doit faire suspecter une fracture du scaphoïde, même en l'absence de douleur intense. La fracture prendra d'autant plus de temps à consolider qu'elle est proche de l'os du radius et que vous êtes fumeur, car le tabac altère la cicatrisation osseuse.

Le diagnostic repose sur deux étapes complémentaires : l'examen clinique, puis l'imagerie médicale.

L'examen clinique

Le médecin recherche une douleur lorsqu'il comprime la base du pouce ou qu'il appuie dans la tabatière anatomique (la petite dépression située sur le côté du poignet, près du pouce). Cet examen est un signal d'alerte important : tout traumatisme du poignet doit faire suspecter une fracture du scaphoïde.

Les radiographies

Les radiographies du poignet, réalisées selon plusieurs angles (de face, de profil et en oblique), constituent le premier examen. Elles permettent de rechercher un trait de fracture.

Cependant, jusqu'à une fracture sur six peut passer inaperçue sur les premières radios, notamment dans les jours qui suivent le traumatisme.

L'imagerie complémentaire

En cas de doute, lorsque les radios sont normales mais que la douleur persiste, un examen complémentaire est recommandé dans les 3 à 7 jours suivant la consultation initiale.

L'IRM est l'examen le plus précis pour détecter une fracture du scaphoïde. Un résultat négatif permet d'éviter une immobilisation inutile. Pour en savoir plus sur ces examens, vous pouvez consulter notre page sur l'imagerie ostéo-articulaire.

Le scanner est privilégié pour évaluer précisément le déplacement de la fracture ou sa localisation, notamment en préparation d'une éventuelle chirurgie. Il est également utilisé pour confirmer que la fracture a bien consolidé. Pour mieux comprendre la différence entre ces deux examens, consultez notre article sur la différence entre un scanner et une IRM.

La classification de la fracture

Le chirurgien classe la fracture selon sa localisation et son degré de déplacement. Cette classification est essentielle : elle détermine directement le traitement et le pronostic.

Les fractures du pôle proximal (la partie haute du scaphoïde, peu vascularisée) sont particulièrement délicates car leur risque de complications est plus élevé.

La prise en charge dépend principalement de la localisation de la fracture, de son déplacement, et de votre situation personnelle.

En cas de fracture non déplacée ou peu déplacée

Le traitement orthopédique (plâtre ou résine) : le traitement de référence

C'est le traitement de référence pour la grande majorité des fractures peu déplacées situées au niveau du corps du scaphoïde. Un plâtre ou une résine immobilise le poignet pendant 6 à 10 semaines. Ce traitement donne d'excellents résultats et présente très peu de risques.

Si la fracture ne consolide pas dans ce délai, une intervention chirurgicale est proposée rapidement pour éviter toute complication.

La chirurgie percutanée par vis à compression : une alternative à discuter

Dans certains cas, notamment pour les patients jeunes, les sportifs ou les personnes souhaitant reprendre rapidement une activité professionnelle manuell, une fixation chirurgicale d'emblée peut être discutée avec le chirurgien.

Elle consiste à stabiliser la fracture à l'aide d'une vis à compression introduite de façon mini-invasive. Cette option permet un retour à l'activité plus rapide, mais comporte un risque de complications (infection, vis mal positionnée) nettement plus élevé que le plâtre. L'indication se discute avec le chirurgien en fonction de votre situation.

À retenir : Les grandes études cliniques confirment que le plâtre et la chirurgie d'emblée donnent des résultats comparables à un an. La chirurgie précoce expose cependant à bien plus de complications que l'immobilisation seule. La décision doit être prise avec votre chirurgien.

En cas de fracture déplacée

Une intervention chirurgicale est nécessaire pour remettre les fragments osseux en place et les stabiliser à l'aide de broches, de vis ou d'agrafes. Le poignet est ensuite immobilisé plusieurs semaines, puis une rééducation est entreprise.

Dans certains centres spécialisés, une chirurgie mini-invasive sous arthroscopie (une petite caméra introduite dans l'articulation) peut être proposée.

En cas de fracture du pôle proximal

La chirurgie est recommandée d'emblée, quelle que soit l'importance du déplacement. Le pôle proximal est très peu vascularisé, ce qui fragilise sa consolidation et augmente fortement le risque de nécrose et de non-consolidation.

En cas de fracture associée à une luxation d'un os du carpe

À retenir : Une fracture du scaphoïde associée à une luxation d'un os du carpe est une urgence chirurgicale.

Consultez notre page dédiée à la luxation du poignet pour en savoir plus.

Le suivi après traitement

La fracture doit être surveillée :

• à une semaine après le début du traitement,

• à un mois pour s'assurer qu'il n'y a pas eu de déplacement secondaire,

• à trois mois pour vérifier la consolidation, de préférence par scanner.

Les séquelles possibles

La non-consolidation de la fracture, ou un diagnostic posé tardivement, peuvent entraîner plusieurs types de complications.

La pseudarthrose

Elle survient lorsque la fracture ne consolide pas. Elle touche environ un patient sur dix, plus fréquemment chez les fumeurs. Le scaphoïde est naturellement mal irrigué, ce qui ralentit sa guérison.

À terme, les os du carpe se dégradent progressivement et peuvent aboutir à une arthrose post-traumatique du poignet, source de douleurs chroniques et de raideur. Cette évolution peut survenir dans les 5 à 10 ans suivant un traumatisme non traité.

Si la fracture ne consolide pas au bout de plusieurs mois, une intervention chirurgicale est indispensable : il n'y a pas de chance que cela arrive spontanément. C'est la cure de pseudarthrose.

Elle consiste à greffer un fragment d'os et à le fixer à l'aide de broches ou de vis. Elle peut être réalisée à ciel ouvert ou, dans les centres spécialisés, par arthroscopie. Les deux approches donnent d'excellents résultats. Une immobilisation de 6 à 12 semaines est ensuite nécessaire, suivie d'une rééducation.

Pour en savoir plus sur cette complication, consultez notre page dédiée à la pseudarthrose du poignet.

L'arthrose du poignet

Lorsque le cartilage s'use progressivement, le poignet devient douloureux et moins mobile. Plusieurs chirurgies sont alors possibles selon l'étendue de l'atteinte.

Les études récentes tendent à confirmer que la résection de la première rangée du carpe donne de bons résultats à long terme et moins de complications que l'arthrodèse des 4 os, lorsque les conditions anatomiques le permettent. En cas d'arthrose très avancée, l'arthrodèse des 4 os reste l'option de sauvetage avec préservation d'une partie de la mobilité.

Le cal vicieux

Il survient lorsque la fracture consolide dans une mauvaise position, visible à la radiographie ou au scanner. Le traitement consiste en une intervention chirurgicale pour redresser l'os (ostéotomie), parfois associée à une greffe osseuse.

Pour en savoir plus, consultez notre page dédiée au cal vicieux du poignet.

La nécrose

Cette complication est plus rare mais de traitement difficile. Elle peut être prise en charge, à un stade tardif, de la même façon que l'arthrose.

Les facteurs qui influencent la prise en charge

La prise en charge dépend :

• de votre âge,

• de votre état de santé général, notamment si vous fumez,

• du délai avec lequel le diagnostic a été posé,

• du caractère déplacé ou non de la fracture,

• des dimensions et de la localisation de la fracture,

• de la présence d'un autre traumatisme associé, comme une luxation du poignet,

• de vos attentes, notamment votre souhait de pouvoir mobiliser votre poignet.

La fracture du scaphoïde peut être confondue avec une entorse du poignet ou un traumatisme du poignet : en cas de doute persistant après un traumatisme, une imagerie complémentaire est indispensable.

Si la fracture n'est pas traitée à temps, elle peut évoluer vers une pseudarthrose du poignet ou une arthrose post-traumatique, deux complications qui nécessitent une prise en charge spécialisée.

Une fracture associée à une luxation du poignet constitue une urgence chirurgicale : consultez sans délai un chirurgien spécialisé en chirurgie de la main.

Pour en savoir plus sur les examens d'imagerie utilisés pour le diagnostic et le suivi, consultez notre article sur les 7 examens d'imagerie en orthopédie ainsi que notre page sur la relecture d'imagerie médicale.