Fracture du coude (et ses séquelles)

Le coude est un complexe articulaire reliant 3 os : l’humérus situé dans le bras, le radius et l’ulna (anciennement appelé cubitus) dans l’avant-bras. L’extremité distale de l’humerus comporte une trochlée (sorte de gorge dans laquelle vient s’articuler l’olecrane) et deux colonnes. La colonne médiale porte l’épicondyle médial et une portion de la trochlée. La partie distale de la colonne latérale s’articule avec la tete radiale. La partie épiphysaire de l'humérus distal, qui porte les surfaces articulaires trochléenne et capitulaire est déjetée en avant de la diaphyse humérale. L’extrémité proximale de l’ulna forme une saillie osseuse appelée olécrane : c’est la pointe du coude. La tête du radius est une cupule qui tourne à la fois en s’articulant avec le condyle latéral et avec la partie articulaire de l’ulna pour assurer la prono-supination (Il existe une articulation radio-cubitale inferieure au niveau du poignet).

Le coude est donc composé de 3 articulations :

• articulation huméro-ulnaire entre l’humérus et l’ulna,
• articulation huméro-radiale entre l’humérus et le radius,
• articulation radio-ulnaire supérieure entre le radius et l’ulna.

Le coude peut être le siège de fractures à différents endroits :

• fracture de l'extrémité distale de l’humérus, partie terminale proche du coude. Il faut distinguer:

• • les fractures extra-articulaires, dites supra et/ou intercondyliennes. Elles touchent les adultes au cours d’un traumatisme violent, les personnes agées ostéoporotiques mais aussi souvent les enfants entre 3 et 11 ans dans une forme spécifique.
  • Les fractures intra-articulaires de l'humérus distal. Elles représentent 2 % des fractures du coude de l'adulte. Les fractures totales sont le fait d'une impaction de l'ulna proximal sur l'ensemble trochléo-capitulaire, partie articulaire de l'humérus distal. Cette impaction peut survenir sur un coude fléchi ou étendu. Les fractures isolées du capitulum résultent d'une compression de la surface articulaire par la tête radiale (la tête radiale impacte le capitulum).

• fracture de la tête du radius ou cupule radiale. Elle touche souvent les adultes actifs soit lors d’un impact direct soit lors d’un impact indirect en tombant bras tendu sur le sol par un mécanisme de “casse-noix”
• fracture de l’olécrane.

Ces fractures peuvent être associées à une luxation du coude.

Il existe des lésions associées classiquement à ces fractures: une lésion de l’artère brachiale (du bras), du nerf radial ou du nerf médian qui passent en avant du coude.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une fracture du coude ?

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cadre d’une fracture du coude. En effet, cette articulation est particulièrement à risque de s’enraidir pour une raison encore inconnue. La prise en charge d’une telle séquelle dépend de chaque situation. Globalement, il s’agit de techniques lourdes, techniquement complexes et impliquant de suites post-opératoires souvent longues et douloureuses. La coopération du patient lors de la rééducation est clé. Le risque de développer une algodystrophie ou de récidiver n’est pas exclu. Dans ce contexte, un deuxième avis permet d’apporter un nouvel éclairage pour envisager la prise en charge la plus adaptée à la situation unique de chaque patient.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelle est la localisation de ma fracture ? Est-elle déplacée ou non déplacée ? Quelle est sa gravité ?
• Dois-je éviter de faire certains mouvements, le temps que la fracture consolide ?
• Mon traitement actuel ne parvient pas à soulager mes douleurs. Quelles sont les autres options ?
• Quelle est la prise en charge la plus adaptée à ma situation ? Orthopédie ou chirurgie ?
• On me propose de porter une attelle. Combien de temps devrais-je le porter ? En quoi va consister la rééducation après son retrait ?
• On me propose une intervention chirurgicale. En quoi consiste-t-elle ? Quelles en sont les modalités ? Quels sont les risques et les bénéfices ? Devrais-je être immobilisé ? Devrais-je porter un plâtre ou une attelle ? Vais-je avoir mal ? Au bout de combien de temps puis-je reprendre le sport ?
• Qu’implique la pose d’une prothèse au niveau du coude ?
• Que faire si mon articulation devient raide ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Un chirurgien orthopédiste. C’est le spécialiste des maladies, des traumatismes et des déformations de l’appareil locomoteur (os, muscles, tendons, articulations, ligaments). Assurez-vous qu’il soit spécialiste des membres supérieurs.

Les symptômes sont :

• une articulation très douloureuse au toucher,
• une flexion ou extension du coude limitées ou quasi impossible,
• un gonflement de l’articulation,
• l'apparition d’une ecchymose en quelques heures : épanchement de sang, peu ou pas gonflé, qui se manifeste par une tâche bleue ou violacée, devenant ensuite jaunâtre puis verdâtre.

Le diagnostic requiert :

• un examen clinique. Le médecin analyse les déformations, la stabilité articulaire, recense les symptômes cliniques et cherche à évaluer la présence d’une lésion vasculaire ou nerveuse.
• Des examens d’imagerie :
  • la radiographie du coude de face, de profil et de trois-quarts permet généralement d’identifier la localisation de la fracture et de la décrire.
  • le  scanner avec reconstruction 3D est utile dans les situations complexes pour apprécier l’anatomie à reconstruire.

La prise en charge dépend de la localisation de la fracture, de sa gravité, de la direction du trait de la fracture, du nombre et de la taille des fragments osseux.

Dans tous les cas, des médicaments anti-inflammatoires, des antalgiques, un glaçage sont prescrits afin de soulager la douleur.

Si la fracture n’implique pas de déplacement des fragments osseux, un immobilisation de courte durée, puis une rééducation avec un kinésithérapeute peuvent suffire.

Dans les cas plus graves, avec déplacement des fragments osseux, une intervention chirurgicale est nécessaire. Différentes méthodes existent en fonction du type de fracture, du déplacement mais aussi de la qualité de l’os :

• l’ostéosynthèse consiste à assembler les fragments osseux à l’aide de vis, d’agrafes, de plaques vissées ou encore de broches. C’est la technique la plus communément utilisée pour restituer une anatomie la plus proche de la normale. Elle est réalisée sous anesthésie locorégionale ou générale, en ambulatoire ou avec une courte hospitalisation.
• L’arthroplastie a pour but de restaurer la mobilité de l’articulation par la pose d’une prothèse.
• La résection: Il s’agit par exemple de supprimer la totalité de la tête radiale et des fragments osseux libres. Elle ne concerne que cet os.

Par ailleurs:

- Une fracture ouverte est une urgence chirurgicale afin de limiter le risque d’infection.

- Les lésions associées peuvent être traitées dans le même temps opératoires ou différées (plaie vasculaire, lésion nerveuse).

Toute intervention chirurgicale se poursuit par une rééducation qui est un élément formel de la prise en charge thérapeutique. Le coude doit être immobilisé en post-opératoire pour une période variable. L’immobilisation a essentiellement pour but de protéger le montage de sollicitations trop importantes. Cela n’est pas incompatible avec une rééducation précoce.

• La principale séquelle possible d’une fracture du coude est la raideur de l’articulation, en particulier en extension (l’avant-bras s’éloigne du bras) et en supination (la paume de la main est tournée vers le ciel). Parmi toutes les articulations du corps, c’est celle du coude qui est la plus sujette à une raideur, pour une raison inconnue.
• La rééducation est donc en général longue et ne doit pas être abandonnée trop tôt, (rééducation avec un kinésithérapeute, port d’une attelle) 
• Lorsque l’articulation reste bloquée au bout de plusieurs mois de rééducation bien menée alors une nouvelle intervention chirurgicale peut être proposée pour améliorer les mobilités:

• l’arthrolyse. Il s’agit de retirer les tissus fibreux qui empêchent la mobilité de l’articulation en sectionnant la capsule articulaire épaissie en particulier et en libérant tous les éléments qui s’opposent à cette mobilité. Elle est réalisée sous anesthésie locorégionale ou générale. L’hospitalisation dure 4 à 5 jours car il est souhaitable de bénéficier d’une mobilisation passive immédiate grâce à une attelle motorisée. Le patient peut emporter cette attelle motorisée qu’il utilisera à domicile pendant 3 à 4 semaines. Elle doit être poursuivie par une rééducation active avec un kinésithérapeute.

•  L'arthroplastie. Il s’agit de poser une prothèse. Les prothèses de tête radiale sont plutôt posées en urgence pour assurer la stabilité du coude (par exemple dans une “terrible triade” associant fracture complexe de la tête radiale, fracture de l’apophyse coronoïde et arrachement du plan ligamentaire externe), plus rarement secondairement. Les prothèses totales de coude peuvent être posées en urgence chez un sujet âgé avec une fracture complexe et un os de mauvaise qualité ou bien secondairement si le cartilage articulaire a disparu et que le coude est arthrosique.