Fracture de l'humérus (et ses séquelles)

L’humérus est un os long situé dans le bras. Il s’articule :

• en haut à l’épaule avec la scapula (anciennement omoplate),
• en bas au coude avec les deux os de l’avant-bras : le radius et l’ulna (anciennement cubitus).

Il est constitué d’une diaphyse (partie longue) et de 2 épiphyses (les 2 bouts à chaque extrémité de la diaphyse). 

Une fracture de l’humérus peut survenir :

• au niveau de l’humérus proximal, c’est-à-dire proche de l’épaule. On parle plutôt dans ce cas de fracture de l’épaule.
• Au niveau de l’humérus distal, c’est-à-dire proche de l’articulation du coude. On parle plutôt dans ce cas de fracture du coude.
• Au niveau de la diaphyse de l’humérus. On parle dans ce cas de fracture de la diaphyse de l’humérus. Nous allons voir dans cette fiche principalement les fractures de la diaphyse de l’humérus. Les fractures des épiphyses seront traitées dans les fiches des fractures d’épaule et du coude.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une fracture de l'humérus ?

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cadre d’une fracture de l’humérus. En effet, si les fractures simples sont le plus souvent traitées orthopédiquement (c'est-à-dire une immobilisation sans opération), la prise en charge des cas complexes ne fait pas toujours consensus. Différentes techniques chirurgicales existent, dépendant de la situation unique de chaque patient. Elles méritent d’être soigneusement exposées. Certaines complications de ces techniques chirurgicales ne sont pas exclues : lésion du nerf radial (qui paralyse les muscles extenseurs du poignet et de la main), pseudarthrose (absence de consolidation de la fracture) ou encore algodystrophie. La coopération du patient lors de la rééducation est essentielle. Dans ce contexte, un deuxième avis permet d’apporter un nouvel éclairage afin de choisir le traitement le plus adapté au tableau médical de chaque patient.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Quelle est la localisation de ma fracture sur l’humérus ? Quelle est sa gravité ? Est-elle associée à une lésion vasculaire ou nerveuse ou cutanée ?
• Mon traitement actuel ne parvient pas à soulager mes douleurs. Quelles sont les autres options ? 
• Quelle est la prise en charge la plus adaptée à ma situation ? Traitement orthopédique ou intervention chirurgicale ?
• On me propose de porter un plâtre ou un gilet de contention. Combien de temps devrais-je le porter ? En quoi consiste la rééducation après son retrait ?
• On me propose une intervention chirurgicale. En quoi consiste-t-elle ? Quelles en sont les modalités ? Quels sont les risques et les bénéfices ? Devrais-je être immobilisé ? Devrais-je porter un plâtre ou une attelle (encore appelée orthèse) ? Vais-je avoir mal ? Au bout de combien de temps puis-je reprendre le sport ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Un chirurgien orthopédiste. Il est spécialiste des pathologies de l’appareil locomoteur (os, muscles, tendons, articulations, ligaments). Il doit être spécialiste des membres supérieurs et pratiquer la traumatologie.

Les symptômes sont :

• une douleur,
• une incapacité à mobiliser le membre supérieur,
• une déformation,
• un œdème : gonflement des tissus dû à l’accumulation de liquide, le sérum sanguin,
• un hématome.
• une plaie en cas de fracture ouverte.

Le diagnostic requiert :

• un examen clinique. Le médecin recense les symptômes par interrogatoire, inspection et palpation. Il recherche d’éventuelles lésions vasculaires (en palpant le pouls au poignet) ou nerveuses (en recherchant une paralysie ou une diminution de la sensibilité cutanée). Il faut vérifier qu’il n’existe pas une plaie, parfois très petite, correspondant alors à une fracture ouverte (avec un risque d’infection postopératoire important).
• Une radiographie de l’humérus de face et de profil. Elle permet généralement d’identifier la localisation de la fracture le long de la diaphyse, le nombre de fragments et la forme du trait de fracture. Il s’agit aussi de vérifier la présence d’une fracture associée à l’épaule ou au coude.
• Un scanner préconisé dans les situations complexes.

Les fractures de la diaphyse de l’humérus représentent 3 % de toutes les fractures. Elles surviennent chez des adultes de tout âge suite à un choc violent comme un coup, une chute sur le coude ou le poignet ou encore un accident de la voie publique. Elle peut survenir par torsion après un “bras de fer”. Leur incidence augmente avec l’âge. Chez les personnes âgées, la diaphyse humérale peut se fracturer même en cas de simple chute à cause de l’ostéoporose (maladie de l’os entraînant sa fragilité). Une métastase osseuse (tumeur dans l’os) peut également entraîner une fracture.

La prise en charge dépend de la localisation de la fracture, de sa gravité, de la direction du trait de la fracture, du nombre et de la taille des fragments osseux et de la présence de lésions nerveuses, vasculaires ou cutanées associées. Des médicaments anti-inflammatoires (en l’absence de contre indication) et des antalgiques permettent de lutter contre la douleur. Les complications principales de ces fractures sont la paralysie du nerf radial et une pseudarthrose qui peuvent nécessiter une opération chirurgicale complexe. Si la fracture est mal réduite, un trouble de rotation peut apparaître qui peut compromettre la mobilité de l’épaule.

Le traitement orthopédique (ou conservateur) : il s’agit de repositionner puis d’immobiliser les articulations et le bras par un plâtre ou une attelle dans la position appelée « coude au corps ». L’articulation de l’épaule ne doit pas être mobilisée activement pendant 4 à 6 semaines et le système d’immobilisation est retiré uniquement lorsque la fracture est complètement consolidée, ce qui parfois peut prendre 3 mois. Une rééducation avec un kinésithérapeute peut alors commencer. Il est important que le plâtre soit parfaitement adapté à la forme du bras pour obtenir un bon résultat, c'est-à-dire éviter une trouble de rotation de l’épaule.

Le traitement chirurgical : il est indiqué dans les fractures très déplacées, pathologiques (métastase osseuse, ostéoporose), chez les patients ne souhaitant pas être immobilisés, présentant des lésions vasculaires ou nerveuses ou chez qui le traitement orthopédique n’a pas fonctionné. Les fractures ouvertes constituent une urgence chirurgicale en raison du risque d’infection. Différentes techniques d’ostéosynthèse existent, c’est-à-dire visant à maintenir l’alignement de fragments osseux grâce à du matériel : par enclouage (la moins invasive), par plaque, c’est la méthode utilisée en cas de paralysie radiale pour vérifier si le nerf est simplement contus ou bien s’il est sectionné, ou par fixateur externe : on réserve généralement cette méthode aux fractures ouvertes en attendant de pouvoir utiliser une autre technique. Il faut éviter les fixateurs externes car leur taux d’infection est plus grand que les autres techniques (parfois on n’a pas le choix que de les employer).

Le membre supérieur peut être immobilisé jusqu’à 3 mois, à l’issue desquels le patient suivra une rééducation avec un kinésithérapeute.

Les principales séquelles d’une fracture de l’humérus sont :

• une lésion du nerf radial par étirement, section ou compression, soit directement à cause de la fracture, soit suite à un geste chirurgical. C’est la complication la plus fréquente, qui peut mener à une paralysie radiale.
• Une pseudarthrose, c’est-à-dire que la fracture ne consolide pas et que les fragments osseux restent mobiles. La pseudarthrose nécessite une nouvelle chirurgie et souvent une greffe osseuse. Parfois la pseudarthrose est septique, c’est-à-dire qu’elle s’accompagne d’infection, ce qui est particulièrement grave.
• Un cal vicieux, c’est-à-dire la consolidation de l’os dans une position anormale, souvent visible à l’œil nu. Il survient généralement suite à un traitement orthopédique, le plus souvent sans grandes conséquences sur les articulations de l’épaule et du cou. Parfois, il faut “re-casser” l’os (on parle alors d’ostéotomie) pour redresser la fracture si la mobilité du membre supérieur est diminuée, notamment en rotation.

La prise en charge d’une lésion du nerf radial ou d’une pseudarthrose est chirurgicale.

La prise en charge dépend :

• de l’âge du patient,
• de son état de santé général,
• de la localisation de la fracture,
• de sa gravité,
• de la direction du trait de la fracture,
• du nombre et de la taille des fragments osseux,
• du caractère déplacé ou non des fragments osseux,
• de la présence d’un autre traumatisme associé, comme une lésion vasculaire ou nerveuse,
• de la présence d’une fracture ouverte,
• de l’apparition d’une infection.