Néphrectomie

Les reins sont des organes pairs situés à l’arrière de l’abdomen, abrités partiellement dans le thorax, et situés dans un espace appelé le rétro-péritoine. Ce sont les “stations d’épuration” du corps humain. Leur rôle est de filtrer le sang afin d’en retirer les impuretés et déchets, avant de les concentrer dans les urines. Celles-ci rejoignent ensuite la vessie via les uretères.

Les reins servent aussi à fabriquer de l’érythropoïétine (EPO), hormone permettant la synthèse des globules rouges, ainsi que d’autres hormones agissant dans la régulation de la tension artérielle. La néphrectomie est un acte chirurgical consistant en l’ablation totale ou partielle d’un rein. Idéalement, le chirurgien préfère conserver le maximum de parenchyme rénal, et l’on parle alors de néphrectomie partielle, mais parfois la néphrectomie totale est imposée par la maladie.

Vivre avec un seul rein n’altère le plus souvent pas la qualité de vie, car l’autre rein peut compenser de défaut de fonction. En revanche, si la fonction du rein unique restant est également altérée, le patient peut présenter une insuffisance rénale, ce qui à terme peut nécessiter une dialyse.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une néphrectomie ?

Comme nous l’avons vu précédemment, il existe différentes techniques chirurgicales qui peuvent être employées afin de réaliser une néphrectomie totale ou partielle. Le choix entre ces techniques repose sur différents critères : la faisabilité vis-à-vis de la corpulence et de l’état général du patient, les caractéristiques du rein (taille, poids, position…), la maladie sous-jacente, mais aussi les habitudes du chirurgien, et son expertise. Se renseigner auprès d’un autre spécialiste en demandant un deuxième avis permet d’éclairer la décision thérapeutique. 

La néphrectomie est une intervention lourde, dont les bénéfices attendus sont importants également, mais qui peut être extrêmement bénéfique : ce n’est pas une décision à prendre à la légère et implique de bien se renseigner.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour une néphrectomie ?

• Pourquoi privilégier une chirurgie partielle de mon rein ? Ne vaudrait-il pas mieux l’enlever complètement ? (Et vice-versa)
• Quels sont les risques que comporte l’opération ?
• Mes habitudes de vie vont-elles être bouleversées par l’intervention ?
• Combien de temps va durer ma convalescence ?
• Les suites opératoires sont-elles douloureuses ?
• Quelle taille fera ma cicatrice ?
• Comment savoir à l’avance si le rein qu’il me restera après l’opération est assez performant ?
• Quand pourrai-je reprendre une activité physique régulière/mon activité professionnelle ?
• Quelles sont les alternatives à la chirurgie ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Le néphrologue est le médecin spécialiste du rein et de l’appareil urinaire. Il est donc apte à apporter des renseignements.

Les urologues sont aussi spécialistes de l’appareil urinaire et des reins, mais aussi de l’appareil génital masculin. Il s’agit d’une spécialité médico-chirurgicale, ce sont eux qui effectuent les néphrectomies. Cette intervention peut être réalisée chez des enfants également, ainsi, il peut être intéressant de se tourner vers un pédiatre spécialisé en néphrologie ou un chirurgien pédiatrique spécialisé en urologie.

Chez l’adulte, la néphrectomie est réalisé le plus souvent dans le cas de pathologies tumorales bénignes ou malignes, primitives ou métastatiques. En effet, le cancer primitif du rein représente environ 3 % de l’ensemble des cancers de l’adulte, et les métastases rénales font parties des plus fréquentes dans les cancers extra-rénaux (en particulier ceux touchant le poumon, le sein, l’estomac, le pancréas ainsi que les cancers gynécologiques). Dans le cas des pathologies tumorales à haut potentiel évolutif et expansif, le chirurgien prend souvent le soin d’effectuer une néphrectomie dite élargie, pouvant englober les surrénales, la graisse péri-rénale, les uretères, voire davantage en fonction de la progression du cancer.

Chez l’enfant, les indications les plus fréquentes sont les anomalies congénitales, les infections urinaires à répétition, les reflux vésico-urétéraux non-traités efficacement. Cela peut également être l’indication d’une néphrectomie chez l’adulte. Les colonisations bactériennes sont des facteurs de dégradation du parenchyme rénal, et l’on peut proposer une néphrectomie partielle pour préserver le rein restant, voire totale pour empêcher la récidive d’infections.

D’autres indications sont moins fréquentes, comme la tuberculose qui peut nécessiter une ablation du rein lorsqu’elle se manifeste dans cet organe, les polykystoses (accumulation de kystes dans le rein qui peuvent gêner son fonctionnement) sont une cause possible de néphrectomie également…

Une indication plus rare est celle du don d'organe. Il s’agit alors d’une ablation du rein dans un contexte non-pathologique pour le patient, afin de réaliser une greffe chez un proche.

Comme avant toute intervention chirurgicale, une consultation pré-anesthésique doit être réalisée. Des consignes de jeûne et d’hygiène sont également données avant ce type d’intervention. Une néphrectomie est actuellement réalisée exclusivement sous anesthésie générale, et dure en moyenne 3 heures, mais cette durée est très variable en fonction de la raison pour laquelle on pratique l’intervention, de l’accessibilité de l’organe, de sa taille...

La néphrectomie peut être réalisée par différents abords :

• La coelioscopie intrapéritonéale est une technique peu invasive (3 ou 4 petites cicatrices sont visibles en post-opératoire), réalisée sous contrôle d’une caméra. Le chirurgien a besoin le plus souvent de quatre incisions sur la partie latérale de l’abdomen, afin d’y faire passer la caméra et ses instruments. L’abdomen est gonflé au cours de la procédure afin de permettre au chirurgien d’avoir un champ de vision optimal, et un espace de travail suffisant.
• La coelioscopie rétropéritonéale est également une technique peu invasive, et se déroule de façon assez semblable à la coelioscopie intra péritonéale, la différence essentielle étant que les cicatrices sont dans le dos, et que le péritoine (l’espace dans lequel se trouvent les intestins) n’est pas ouvert, ce qui permet une diminution des douleurs post opératoires et une reprise du transit plus rapides.
• Lorsque la coelioscopie n’est pas possible (taille de l’organe trop importante, morphologie du patient inadéquate, maladie nécessitant une autre voie d’abord, etc.), le chirurgien effectue une laparotomie ou une lombotomie : une incision sur le flanc ou dans le dos permettant de retirer le rein. La cicatrice est plus importante, mais permet d’atteindre l’organe plus facilement, ou plus en sécurité.
• La coelioscopie robot assistée est réalisée de plus en plus fréquemment. Il s’agit en réalité d’une coelioscopie intra péritonéale, aidée par la technologie robotique et permettant au chirurgien d’avoir une vision en 3 dimensions. Les cicatrices sont habituellement un peu plus grandes et plus nombreuses que celles d’une coelioscopie standard, mais la vision est plus précise et les douleurs post opératoires souvent moins importantes.

Les suites opératoires dépendent de nombreux facteurs, comme la maladie du patient, l’importance du geste réalisé, la voie d’abord choisie.... Une sonde urinaire est généralement mise en place durant l’opération, afin de surveiller les pertes urinaires et de faciliter la miction ; elle est souvent conservée en post opératoire pour une durée variable.

Quelques douleurs peuvent être présentes, diffuses dans l’abdomen, les épaules, ou localisées au niveau des cicatrices. Elles sont soulagées par l’administration d’antalgiques. La durée d’hospitalisation est également très variable, allant de 48 h à plus d’une semaine en fonction de différents facteurs, qui conditionnent aussi les suites opératoires. La convalescence à domicile est habituellement de quelques semaines, et il est nécessaire de patienter avant de reprendre une activité physique et/ou professionnelle. 

Toutes ces modalités sont discutées avec le chirurgien et dépendent de la manière dont se sont déroulées l'intervention et ses suites.

Quel est le suivi après une néphrectomie ?

Les consignes post opératoires, de même que le suivi, sont évidemment très dépendantes de la raison pour laquelle a été réalisée la néphrectomie et du type d’intervention qui a été réalisée, ainsi que de l’état de santé général du patient.

Il est parfois proposé un régime post néphrectomie, le plus souvent assez peu contraignant. Il consiste en une bonne hydratation, et à la réduction au maximum de ce qui, déjà en temps normal, est susceptible de porter atteinte à la fonction rénale : le sel qui peut provoquer de l’hypertension, le cholestérol, le tabac, la sédentarité… Et bien sûr, il faut faire preuve d’une vigilance accrue concernant les traitements médicamenteux (antibiotiques et anti-inflammatoires tout particulièrement), car certains sont susceptibles d’avoir une toxicité rénale et sont donc à éviter.

N'hésitez pas à demander conseil auprès de votre médecin !

Quels sont les bénéfices d’une néphrectomie ?

Dans le cas des pathologies tumorales, la chirurgie totale est l’une des seules façons de maximiser les chances de guérison. En effet, il existe un risque important de diffusion du cancer à d’autres organes voisins, diminué si l’ensemble de l’organe est enlevé. Cela évite aussi de léser la tumeur et de diffuser des cellules malades à l’intérieur du ventre.

Lorsque l’indication est liée à des infections urinaires à répétition, le bénéfice attendu est l’absence de récidive d’infection urinaire, la préservation du rein contro-latéral ou homo-latéral en cas de néphrectomie partielle, la diminution du nombre d’hospitalisations, et une amélioration de la qualité de vie.

Quels sont les risques d’une néphrectomie ?

Comme toute intervention chirurgicale, la néphrectomie peut se compliquer :

En per opératoire, on peut déplorer :

• Des hémorragies car les artères et veines rénales sont des vaisseaux dont le débit est très important.
• Des lésions d’organes voisins, ou de la portion de rein que l’on souhaite préserver en cas de néphrectomie partielle.
• Des fistules urinaires, qui sont un peu plus fréquentes en cas de néphrectomie partielle.

En post opératoire, il peut arriver : 

• Des infections
• Des difficultés de cicatrisation
• Des difficultés à la reprise du transit, selon la voie d’abord choisie
• Une nécrose de la portion de rein restant en cas de néphrectomie polaire, si la vascularisation de cette portion rénale a été lésée.

Cette liste n’est pas exhaustive, et il ne faut pas hésiter à poser cette question au chirurgien.