Reconstruction de la tête et du cou

La reconstruction du visage et du cou désigne l’ensemble des actes chirurgicaux qui permettent de redonner à cette région une anatomie et une fonction (vocale, alimentaire, respiratoire) compatibles avec son environnement et rétablir son esthétique autant que possible. Les atteintes du visage et du cou peuvent être liées à :

• une chirurgie d’exérèse tumorale dans le cadre d’un cancer,

• un traumatisme (accident, brûlure),

• une malformation congénitale,

• une infection profonde ou nécrosante,

• une séquelle d’un traitement antérieur (comme l’ostéonécrose due à la radiothérapie dans le cadre d’un cancer)

Les structures anatomiques concernées dans cette chirurgie réparatrice prennent place dans un territoire complexe, tant par leur tissu (langue, pharynx, larynx, nez, sinus, mâchoire, glandes salivaires, peau du visage et du cou) que leurs fonctions (alimentation, respiration, phonation, expression faciale) où, par ailleurs, se regroupent de nombreuses éléments vasculaires et nerveux. En cancérologie, la chirurgie du visage et du cou altère souvent l’apparence et la fonction de la partie opérée, car la résection vise à enlever la totalité de la tumeur avec une marge de sécurité suffisante. Cela peut aboutir à des pertes de substance importantes pouvant donner lieu soit à une reconstruction immédiate, soit à distance (après cicatrisation ou après radiothérapie par exemple). La reconstruction tête et cou vise à redonner une fonctionnalité et une dignité au patient, tout en permettant la poursuite des traitements nécessaires. Elle est devenue un élément fondamental de la stratégie thérapeutique dans les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS), et fait aujourd’hui partie intégrante des protocoles dans les centres spécialisés.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une reconstruction de la tête et du cou ?

Etant donnée la complexité de ces chirurgies, demander un deuxième avis est recommandé, notamment en cancérologie. Cela permet de valider l’indication chirurgicale car certains cancers peuvent bénéficier de traitements alternatifs (radio, chimio, immunothérapie…). Il permet également de comparer les options de reconstruction et de trouver des centres spécialisés avec des plateaux techniques avancés en microchirurgie reconstructrice. Enfin, demander un deuxième avis pour ce type d’intervention permet de mieux comprendre les risques et bénéfices à court et long terme.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Y a-t-il d'autres options chirurgicales ou non chirurgicales qui peuvent être proposées ? Existe-t-il des alternatives moins invasives ?

• Quels sont les risques spécifiques liés à cette intervention ? Quelles sont les chances de succès liées à cette intervention ?

• Quel est l’objectif esthétique réaliste à quoi s’attendre après l’intervention ? 

• Comment se déroule la rééducation fonctionnelle et est-elle systématique ? Combien de temps dure-t-elle ?

• Quelle technique de reconstruction est recommandée dans ce cas précis d’éxérèse tumorale ?

• Existe-t-il un risque de rejet du lambeau ou de la greffe ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

• Le chirurgien ORL oncologique : spécialiste des tumeurs de la tête et du cou. Il évalue la nécessité de la chirurgie et la stratégie à adopter.

• Le chirurgien maxillo-facial : il intervient en cas de reconstruction osseuse (mandibule, maxillaire), souvent en collaboration avec l’ORL.

• Le chirurgien plasticien : il intervient en cas de reconstructions complexes (scapula, fibula, avant-bras).

• L’oncologue médical et radiothérapeute : pour l’évaluation des traitements complémentaires.

• Les rééducateurs : orthophoniste, kinésithérapeute, diététicien

• Le psychologue : en soutien à la décision et à l'acceptation du parcours thérapeutique.

La reconstruction de la tête et du cou concerne plusieurs pathologies, notamment en cancérologie, où elle occupe une place essentielle. Les cancers épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures (cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx, fosses nasales et sinus) sont parmi les indications les plus fréquentes. Ces tumeurs nécessitent souvent une résection large, pouvant entraîner une perte de substance au niveau des muqueuses, des muscles, voire des structures osseuses.

Les cancers des glandes salivaires (parotide, glande submandibulaire ou glandes accessoires), peuvent également imposer une reconstruction, notamment en cas d’atteinte du nerf facial ou de la peau.

Les mélanomes et les carcinomes cutanés du visage ou du cuir chevelu impliquent parfois des reconstructions complexes, en raison de l’étendue des lésions. Certaines reconstructions concernent aussi les sarcomes ou les tumeurs osseuses touchant la mandibule, le maxillaire ou la base du crâne. 

Enfin, des tumeurs rares comme les cancers thyroïdiens infiltrants ou les paragangliomes peuvent également justifier une chirurgie reconstructrice au niveau de cette région. 

En dehors de la cancérologie, cette chirurgie peut être nécessaire suite à des traumatismes (accidents de la voie publique, agressions, brûlures profondes…), des malformations congénitales, des infections ou des inflammations profondes ou encore des exérèses de lésions non cancéreuses.

a) Bilan préopératoire

Avant toute prise en charge thérapeutique, un bilan complet de la situation est réalisé afin d’évaluer la tumeur, l’état général du patient et les principales options thérapeutiques. Il comporte des examens d’imagerie (IRM, scanner, TEP-scan), des biopsies, un examen endoscopique, un bilan sanguin, un bilan anesthésique… Parallèlement, une concertation pluridisciplinaire (RCP) est organisée avec les spécialistes ORL ou maxillo-faciaux, oncologues (chirurgiens, radiothérapeutes), chirurgiens plasticiens, anesthésistes, orthophonistes, diététiciens, psychologues. Cette concertation permet d’élaborer un plan de traitement personnalisé, incluant la meilleure stratégie de reconstruction. Enfin, le patient voit le chirurgien qui présente les différentes techniques possibles.

b) Chirurgie reconstructrice

Généralement, la reconstruction est effectuée au cours de la même chirurgie que l’exérèse tumorale, pour éviter un trop grand nombre d’interventions, améliorer la cicatrisation et obtenir une plus grande récupération fonctionnelle. Le procédé utilisé dépend de l’importance de la perte de substance. Pour des pertes minimes, des greffes cutanées simples ou des lambeaux locaux peuvent suffire. Pour des reconstructions plus complexes les chirurgiens peuvent avoir recours à des lambeaux régionaux (comme le lambeau pectoral) ou des portions de tissus entier (peau, muscle voire os) prélevées à distance (avant-bras, péroné, scapula) puis revascularisées en réunissant les vaisseaux sanguins à ceux du cou. En cas de perte osseuse (mandibule par exemple), la reconstruction peut faire appel à un lambeau ostéo-musculaire ou à des implants. Ces interventions sont généralement longues, complexes et menées par des équipes très spécialisées.

c) Post-opératoire

Après l’intervention, le patient est hospitalisé et on surveille : la vitalité du lambeau (coloration, température, circulation sanguine), l’état général du patient (douleurs, fièvre, infections), l’apparition de complications locales (fistule, hématome, désunion de plaie). Dans les jours et semaines qui suivent, une rééducation fonctionnelle est mise en place. Elle comprend de l’orthophonie, de la kinésithérapie, un suivi nutritionnel (alimentation adaptée) et un accompagnement psychologique. Enfin, un suivi oncologique rigoureux est organisé en parallèle, afin de vérifier l’absence de récidive.

Quel est le suivi ?

Le suivi post-opératoire est indispensable tant pour la surveillance oncologique que pour la récupération fonctionnelle et psychologique et peut s’étendre sur plusieurs mois, voire années.

Au niveau médical, la surveillance oncologique repose sur des examens cliniques, des imageries (IRM, TEP scan), des fibroscopies ainsi que des bilans post-radiothérapie ou post-chimiothérapie.

Au niveau chirurgical, la surveillance consiste en une vérification de la vitalité du lambeau, de la cicatrisation et de l’absence de complications locales (fistules, sténoses, infections). Des réinterventions secondaires (retouches, greffes complémentaires…) peuvent être nécessaires pour améliorer la fonction ou l’esthétique. En cas de perte de dents ou d’os maxillo-mandibulaire, des prothèses dentaires ou implants peuvent être proposés après cicatrisation complète. Des prothèses faciales (oculaires, nasales) sont nécessaires dans les cas très complexes. Le suivi fonctionnel consiste en des séances d’orthophonie (parole, déglutition) et de kinésithérapie (mobilité du cou, respiration, rééducation de l’épaule, réentraînement à l’effort). Un suivi diététique est également conseillé pour une potentielle adaptation des apports selon les capacités de mastication et déglutition. L’accompagnement psychologique est souvent recommandé dans le cadre de nombreux bouleversements psychiques et l’acceptation du nouveau schéma corporel.

Quels sont les bénéfices d'une reconstruction de la tête et du cou ?

Malgré la lourdeur de cette chirurgie, la reconstruction est essentielle pour améliorer la qualité de vie, que ce soit au niveau esthétique, social ou professionnel. Elle réduit le risque de séquelles psychologiques en tentant de restaurer l’intégrité physique du patient et peut accélérer la reprise de la vie normale (relations sociales, activité physique.)… Cette intervention permet de restaurer de grandes fonctions comme la déglutition ou la parole. Enfin, la reconstruction de la tête et du cou peut favoriser la cicatrisation après une chirurgie ou une radiothérapie.

Quels sont les risques d'une reconstruction de la tête et du cou ?

La chirurgie de reconstruction du cou et de la tête peut entraîner plusieurs types de complications. Il peut s’agir de risques anesthésiques, d’infections, de nécroses de lambeau en cas de mauvaise vascularisation, d’hématomes, de fistules salivaires (communication anormale entre une glande salivaire et la peau ou une cavité adjacente), de désunions de la plaie, de paralysies nerveuses (nerf facial, nerf récurrent…) et de douleurs chroniques. Il peut y avoir des séquelles fonctionnelles pouvant entraîner des difficultés de phonation, de déglutition, voire de la respiration, au point de nécessiter une trachéotomie ou une sonde d’alimentation. L’image du corps est souvent altérée), ce qui peut avoir un retentissement psychologique. A long terme, le patient peut souffrir de fibroses, réduisant l’amplitude de ses mouvements (bouche, cou, épaule).