Hépatite auto-immune

L’hépatite auto-immune est caractérisée par une inflammation chronique du foie. Cette pathologie est liée à des anomalies de l’immunité qui apparaissent sous la forme d’auto-anticorps. En effet, le terme « auto-immune » indique que le propre système immunitaire d'une personne s’attaque à certains constituants de son propre corps.

Le mécanisme déclenchant est imprécis mais il apparaît que des globules blancs, les lymphocytes (des cellules du sang qui combattent les infections) attaquent les cellules du foie.

L’hépatite auto-immune est une maladie rare qui ne touche en moyenne que 19 personnes pour 100 000 habitants par an mais dont la fréquence est plus élevée en Europe du Nord et surtout en augmentation. L'hépatite auto-immune peut débuter à tout âge mais elle est particulièrement fréquente entre 10 et 30 ans puis entre 40 et 50 ans. Dans 70 % des cas elle touche en priorité les femmes.

Le pronostic de la maladie dépend essentiellement du degré de l’atteinte hépatique sous-jacente, c’est-à-dire de la présence d’une cirrhose éventuelle. Dans certains cas, l’hépatite auto-immune peut se présenter sous une forme aiguë sévère, voire fulminante. Le pronostic dépend alors de la précocité des thérapeutiques mises en œuvre, parfois très rapidement, telles qu’une corticothérapie, voire une transplantation hépatique.

Pourquoi demander un deuxième avis pour une hépatite auto-immune ?

Un deuxième avis est tout à fait indiqué dans le cadre d’une hépatite auto-immune car un diagnostic précoce et précis permettra de mettre en place un traitement efficace et adapté. Il pourra vous éviter de graves complications ainsi que le recours à une transplantation hépatique à plus ou moins long terme. Par ailleurs dans la mesure où des rechutes sont susceptibles de survenir tout au long de la vie un second avis peut également vous permettre d’apprendre à mieux vivre avec votre maladie, à détecter les signaux d’alerte et à adopter un comportement préventif adapté.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• A quel stade en est ma maladie ?
• Quel est le traitement adapté à ma situation ?
• Y a-t-il des effets secondaires ? Vais-je garder suffisamment d’anti-corps pour défendre mon organisme ?
• Je ressens une fatigue extrême : quand vais-je pouvoir récupérer ma forme antérieure ?
• Vais-je devoir suivre un traitement toute ma vie ?
• Comment va évoluer ma maladie ?
• Dois-je adapter mon mode de vie ?
• Dois-je adopter un régime alimentaire particulier ?
• Quels sont les risques liés à une transplantation hépatique dans mon cas ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Un hépatologue. Ce spécialiste s'intéresse aux maladies hépatobiliaires, c'est-à-dire aux maladies du foie, des voies biliaires et de la rate. Il peut poser un diagnostic et proposer les soins nécessaires. Il peut être aussi gastro-entérologue ou éventuellement spécialisé dans la chirurgie du foie et des organes associés.

Un hépatologue pédiatrique. Dans le cas où le patient est un enfant, l’hépatologue peut être spécialisé dans le diagnostic et la prise en charge des maladies du foie de l’enfant ainsi que dans les transplantations pédiatriques.

Il existe une filière santé maladies rares qui s’occupe des maladies hépatiques rares, et qui traite d'hépatite auto-immune : Filfoie. Pour savoir ce qu’est une filière de maladies rares, mieux connaître Filfoie et identifier ses centres de prise en charge, rendez-vous sur notre article de blog : à qui s’adresser en cas de maladie hépatique rare ?

A cause de son caractère asymptomatique, du moins au début, il arrive que l'hépatite auto-immune ne soit détectée que par un test sanguin de routine. Les symptômes qui prévalent ensuite restent peu spécifiques : la fatigue, un manque d’appétit, une certaine somnolence ou encore des douleurs dans les muscles ou les articulations. Parfois un jaunissement de la peau et du blanc de l'œil peut apparaître (ictère). C’est la raison pour laquelle le diagnostic est souvent tardif et la moitié des patients qui se présentent à la consultation le font lorsqu’ils ont déjà un tableau d’hépatite aiguë ou fulminante (complications aiguë de l’hépatite auto-immune) ou de cirrhose (complication hépatique chronique de l’hépatite auto-immune). Dans cette situation, la vie du malade est menacée, parfois à très court terme.

En l’absence de traitement ou si l’inflammation n'a pas été diagnostiquée à temps une nécrose, une fibrose voire une cirrhose peuvent s’installer, parfois de façon insidieuse (sans symptômes initiaux). Quand la situation s’aggrave (insuffisance hépatique, hémorragie digestive, ascite, cancer…), la greffe de foie devient alors le seul recours à court ou à long terme.

Le diagnostic se base tout d’abord sur un interrogatoire du médecin qui recherche notamment les symptômes et les facteurs de risque de la maladie. Il faut éliminer les diagnostics différentiels : hépatite virale chronique, surcharge en cuivre, surcharge en fer, consommation excessive d’alcool, syndrome métabolique. La maladie n'est pas contagieuse et a priori non héréditaire, même si des facteurs immunogénétiques (HLA) sont parfois présents (facteurs génétiques prédisposant a l’apparition de la maladie).

Des anomalies sur un bilan sanguin hépatique de routine doivent faire évoquer le diagnostic d’hépatite auto-immune.

Les examens complémentaires spécifiques des hépatites auto-immunes à réaliser sont la recherche des auto-anticorps responsables de la maladie : les facteurs anti-nucléaires, les anticorps anti-mitochondries, les anticorps anti-muscles lisses, les anticorps anti-LKM1 et le dosage pondéral des gamma-globulines.

La confirmation définitive du diagnostic repose sur la réalisation d’une biopsie du foie qui doit être réalisée en milieu hospitalier par un spécialiste

Le choix du traitement dépend :

• du stade de la maladie,
• de la précocité du diagnostic,
• de l’âge du patient,
• des éventuelles complications qui sont survenues,
• des antécédents médicaux et familiaux,
• de l’état général du patient.

Le traitement peut guérir les formes pédiatriques (après 5 ans) mais ne peut pas guérir véritablement la maladie chez l’adulte. Il a pour objectif d’en limiter l’évolution et d’éviter les rechutes de manière à diminuer le risque de cirrhose.

L’objectif du traitement est d’obtenir le plus rapidement possible une réponse biologique complète ainsi qu’une rémission histologique grâce au traitement d’attaque. La réponse biologique complète est définie par la normalisation du taux d’ALAT et d’immunoglobulines G (IgG).

Un autre objectif thérapeutique est le maintien d’une rémission afin d’éviter les rechutes grâce au maintien d’un traitement immunosuppresseur bien conduit. La corticothérapie représente le traitement initial de choix et est ensuite associée puis relayée par l’azathioprine (AZA) pour maintenir la rémission. La corticothérapie est en général arrêtée au bout du troisième mois. Si ce traitement de première ligne ne permet pas une réponse biochimique complète à l’issue des 6 mois de traitement, un traitement de deuxième ligne peut être envisagé. En cas d’intolérance à l’azathioprine, il s’agit préférentiellement du mycophénolate mofétil. En cas de réponse insuffisante à l’azathioprine, il est recommandé de doser les métabolites de l’azathioprine afin d’adapter la posologie, avant de changer d’immunosuppresseur. Dans les rares cas où le traitement de deuxième ligne ne serait pas efficace ou mal toléré, un traitement de troisième ligne peut être discuté.

Chez les patients répondeurs au traitement (80%), l’arrêt définitif du traitement se discute au bout de 5 ans, mais environ la moitié vont rechuter, ce qui implique alors un traitement à vie.

Traitement initial. Le traitement habituel de l’hépatite auto-immune consiste à administrer des corticoïdes et des immunosuppresseurs (qui agissent sur les défenses immunitaires). Il s’agit généralement de prednisone associée à l’azathioprine. Dans 85 % des cas ce traitement permet la rémission complète. Ces médicaments ont pour objectif de réduire l'inflammation où qu'elle se trouve y compris dans le foie. Le traitement dure en moyenne un à deux ans. La baisse des doses de corticoïdes s’effectue par paliers successifs. A la fin du traitement une biopsie de contrôle peut être réalisée pour vérifier l’amélioration histologique (au niveau tissulaire de la maladie). Sans amélioration la poursuite du traitement immunosuppresseur sera discutée.

Traitement d’entretien. Une fois l’inflammation réduite et la normalisation des transaminases (sur le bilan hépatique sanguin) obtenue le traitement à base de corticoïdes peut être arrêté. Environ 90 % des patients poursuivent ensuite un traitement tout au long de leur vie (généralement à base d’azathioprine) pour éviter les rechutes. Mais 20 % des malades ne répondent pas au traitement. La transplantation hépatique est alors envisagée.

Transplantation hépatique. La transplantation hépatique est une intervention chirurgicale lourde qui a pour objectif de remplacer un foie malade par un foie sain. Elle est notamment indiquée lorsque l’hépatite auto-immune est fulminante (coma) ou qu’elle  résiste à un traitement bien conduit et évolue vers une cirrhose décompensée. L’hépatite auto-immune représente environ 3 % des indications de transplantation pour cirrhose. Mais la maladie peut encore récidiver jusque dans 40 % des cas plusieurs années après la transplantation. C’est pourquoi le suivi est très important.