Phlegmon des doigts

Le mot « phlegmon » vient du grec phlégô, « je brûle ». Un phlegmon des doigts est dû à l’infection de la membrane qui entoure les tendons fléchisseurs des doigts par une bactérie. Cette membrane, appelée gaine synoviale, renferme le liquide synovial qui lubrifie le tendon et le fait mieux glisser.

Le phlegmon peut toucher la gaine de différents doigts :

• la gaine radiale. Elle englobe le tendon fléchisseur du pouce.
• La gaine digitale. Elle englobe les tendons des doigts moyens (index, majeur, annulaire).
• La gaine cubitale. Elle englobe le tendon du cinquième doigt.

Il existe 2 modes de contamination :

- la contamination par inoculation directe. L’infection est brutale. Il peut s’agir :

• de la morsure ou de la griffure d’un animal domestique infecté,
• de l’insertion d’un objet contaminé directement dans la gaine synoviale : clou, épine, verre, couteau,
• de la diffusion d’une infection située à proximité de la gaine jusqu’à celle-ci, via un panaris le plus souvent.

- la contamination hématogène, plus rare. L’infection est progressive. Il s’agit de la diffusion d’une infection à distance dans le corps jusqu’à la gaine synoviale, via la circulation sanguine, par exemple une infection génitale à gonocoque.

Les bactéries responsables de l’infection sont, par ordre d’importance :

• des staphylocoques, et plus précisément le staphylocoque doré dans 50 % des cas,
• des streptocoques,
• des pasteurellas, dans le cas de la morsure d’un animal domestique,
• des mycobactéries.

Dans un quart des cas, plusieurs bactéries sont impliquées.

Pourquoi demander un deuxième avis pour le phlegmon des doigts ?

Un phlegmon des doigts est une urgence qui se traite obligatoirement par chirurgie. Son pronostic est d’autant plus favorable que l’intervention est réalisée précocement. Il dépend également de la surveillance post-opératoire afin d’éviter des complications liées à l’infection.

Dans le cas où le doigt ne retrouve pas sa mobilité initiale, même après rééducation, une seconde intervention peut être envisagée. Il s’agit d’une ténolyse, intervention chirurgicale complexe qui présente un risque de rupture du tendon fléchisseur et de récidive des adhérences. Elle doit obligatoirement s’accompagner d’une rééducation active dès le jour de l’intervention et pendant 6 mois. Elle nécessite donc une implication forte du patient. Le tendon doit être en bon état initial (bonne vascularisation et fonction des muscles, pas d’algodystrophie ou de séquelles de la première intervention), sans quoi la ténolyse ne peut pas être réalisée.

Des infiltrations (injection d’un médicament anti-inflammatoire permettant de faire dégonfler les tendons) ou une greffe de tendon peuvent être proposées.
Il est à noter que le tabagisme augmente le risque de complications telles que la difficulté pour la plaie à cicatriser ou pour l’os à se consolider.

Dans ce contexte, un deuxième avis est tout à fait indiqué car il permet d’apporter un éclairage supplémentaire sur les méthodes possibles, chirurgicales ou non, leurs modalités et la balance bénéfice/risque. Mieux informé, le patient peut prendre une part active dans l’élaboration de sa stratégie thérapeutique. De son adhésion dépendra le succès de cette dernière.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Je viens d’être opéré pour un phlegmon du doigt mais il reste un peu raide. Est-ce que mon doigt peut retrouver sa mobilité à l’aide de techniques de rééducation uniquement ?
• Comment va évoluer la raideur de mon doigt si je ne fais rien ?
• Quels sont les risques associés à la ténolyse ? Quel est le gain de mobilité associé à cette intervention ? Vais-je avoir mal après cette intervention ?
• En quoi va consister ma rééducation après la ténolyse ?
• Je ne peux pas bénéficier d’une ténolyse. Quelles sont les autres options ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Un chirurgien orthopédiste spécialiste de la main (os, articulations, ligaments, tendons et muscles).

Les symptômes sont :

- Quelques heures à quelques jours après la contamination :

• douleur sur le trajet du doigt, voire dans la paume et jusqu’au pli du poignet,
• gonflement progressif du doigt,
• sensation désagréable lorsque l’on tend le doigt.

- Plus tardivement :

• œdème généralisé du doigt voire de la main,
• douleur pulsatile qui réveille la nuit,
• le doigt reste en position semi-fléchie, dite « en crochet » : il est impossible de le tendre,
• fièvre,
• ganglions gonflés.

Il existe 3 stades du phlegmon des doigts :

• Stade 1 ou synoviale exsudative. Un liquide clair et abondant est sécrété.
• Stade 2 ou synoviale purulente. Le liquide est trouble. Le tendon est encore intact mais le doigt reste en crochet.
• Stade 3. Le tendon se nécrose, c’est-à-dire qu’il peut se rompre. La situation est très grave, mais rare. Le traitement peut aller jusqu’à l’amputation.

Le diagnostic requiert :

• un examen clinique afin d’évaluer les symptômes et de rechercher la cause et le délai depuis la contamination, si elle peut être identifiée. Le médecin demande également si le vaccin antitétanique est à jour, si le patient présente des facteurs de risque ainsi que les éventuels traitements déjà entrepris.
• Une analyse biologique. On recherche la bactérie responsable de l’infection dans le liquide contenu dans la gaine synoviale, que l’on prélève à l’occasion de l’intervention chirurgicale. Cependant, la bactérie ne peut pas être identifiée dans 15 % des cas.

Le phlegmon des doigts représente 20 % des infections de la main.

Les facteurs de risque sont :

• diabète,
• toxicomanie,
• alcoolisme,
• prise de traitements immunosuppresseurs, c’est-à-dire qui diminuent l’activité immunitaire de l’organisme,
• maladies impliquant un déficit immunitaire comme le sida ou les cancers.

La prise en charge doit être immédiate car il s’agit d’une urgence chirurgicale qui peut avoir des conséquences sur le fonctionnement de la main. En effet, des lésions irréversibles apparaissent en moins de 24 heures. Le traitement repose obligatoirement sur :

• une intervention chirurgicale afin de retirer l’ensemble du trajet de l’infection, c’est-à-dire l’ensemble des tissus inflammatoires et nécrosés. Elle est réalisée sous anesthésie locale ou générale. Le lavage de la gaine est réalisé à l’aide de sérum physiologique. Si l’intervention n’est pas réalisée suffisamment tôt, il peut être nécessaire d’exciser le tendon voire d’amputer le doigt.
• La prise d’antibiotiques, adaptée à la bactérie identifiée par l’analyse biologique.
• Une rééducation fonctionnelle. Elle consiste en des mobilisations en flexion/extension actives et passives afin de faire coulisser les tendons et donc de retrouver ou de maintenir leur mobilité.

Après l’intervention, le pansement doit être refait tous les jours ou tous les 2 jours, et le doigt opéré doit être étroitement surveillé. Au stade 3, la surveillance implique des bains antiseptiques afin de prévenir une nouvelle infection. De manière générale, on veille à éviter des complications comme l’ischémie (diminution de l’apport de sang à un organe ou un tissu), l’extension de l’infection localement ou la septicémie (infection généralisée).

Le choix du traitement dépend :

• pour l’antibiothérapie : de la bactérie à l’origine de l’infection,
• pour la rééducation : de l’étendue de la zone opérée, du type de suture et de la disponibilité du patient,
• de l’âge du patient,
• de l’état de santé général du patient.

La complication majeure consiste en la formation d’adhérences entre le tendon fléchisseur et les tissus à proximité. Cela entraîne une raideur du doigt qui ne peut plus s’étendre complètement.
Une nouvelle intervention chirurgicale, la ténolyse, peut être envisagée 4 à 6 mois après la première intervention. Il s’agit de libérer les tendons des tissus auxquels ils ont adhéré de sorte que le doigt puisse s’étendre à nouveau.