Troubles du nerf ulnaire

Le nerf ulnaire est l'un des trois nerfs principaux du bras. Ses troubles regroupent toutes les atteintes qui altèrent sa fonction motrice ou sensitive.

Qu'est-ce que le nerf ulnaire ?

Le nerf ulnaire, autrefois appelé nerf cubital, prend naissance dans le creux de l'aisselle. Il se prolonge dans le bras, l'avant-bras, puis jusqu'à la main. C'est un nerf mixte : il est à la fois moteur et sensitif.

Sa composante motrice assure :

• la flexion des 4e et 5e doigts (annulaire et auriculaire),

• la flexion et l'inclinaison ulnaire du poignet,

• l'écartement et le rapprochement des doigts.

Sa composante sensitive est responsable de la sensibilité cutanée du 4e et du 5e doigt, ainsi que de la moitié de la paume.

Quelles sont les causes ?

Les troubles du nerf ulnaire peuvent résulter :

• d'une section du nerf, le plus souvent secondaire à une plaie,

• d'une compression du nerf , on parle alors de syndrome canalaire.

Le saviez-vous ? Les troubles du nerf ulnaire représentent la deuxième neuropathie compressive des membres supérieurs, après le syndrome du canal carpien. Ils touchent environ 25 personnes sur 100 000 chaque année, avec une fréquence presque deux fois plus élevée chez les hommes.   

Un deuxième avis apporte un éclairage supplémentaire sur une pathologie dont la prise en charge est propre à chaque patient.

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cadre d'une paralysie du nerf ulnaire. Même si son diagnostic est clair grâce à l'électromyogramme, la prise en charge est unique pour chaque patient. L'intervention chirurgicale diffère notamment selon la cause de la paralysie et la localisation de la lésion.

Le risque de développer une algodystrophie après l'opération n'est pas exclu. Il arrive aussi que les symptômes persistent après la chirurgie, surtout dans les cas de paralysies anciennes telles que des fractures du coude survenues pendant l'enfance, dont la paralysie ulnaire ne se révèle qu'à l'âge adulte.

Il s'agit donc de prendre en charge cette pathologie le plus tôt possible. Un deuxième avis vous permet de prendre une part active dans la stratégie thérapeutique adaptée à votre situation.

Quelles questions poser à un expert ?

• J'ai eu une fracture du coude. Est-elle à l'origine de ma pathologie ?

• Quelle est la technique chirurgicale la plus adaptée à ma situation ? En quoi consiste-t-elle ? Quels en sont les risques ? Vais-je avoir mal après l'opération ?

• Devrai-je faire une rééducation après l'opération ? Devrai-je porter une orthèse ?

• En combien de temps vais-je retrouver toute ma motricité et ma sensibilité ?

• Que faire si les symptômes subsistent totalement ou partiellement ?

• Et aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le spécialiste de référence est le chirurgien de la main et des nerfs périphériques. Il est spécialiste des pathologies de l'appareil locomoteur : os, articulations, muscles, tendons, ligaments et nerfs. Il doit être spécialisé dans les membres supérieurs.

Pour en savoir plus sur ce spécialiste, consultez notre page Que soigne un orthopédiste ? ou notre article sur le neurochirurgien et l'orthopédie.

Les symptômes diffèrent considérablement en fonction de l’endroit précis de la lésion du nerf, de son origine et de sa gravité globale.

Les signes cliniques d'alerte

• Une absence de sensation totale ou partielle.

• Un engourdissement ou des fourmillements localisés dans les quatrième et cinquième doigts.

• Une flexion réduite de ces mêmes doigts.

• La perte des mouvements d’écartement et de rapprochement des doigts longs « tous les doigts sauf le pouce ».

• Une mobilité et une force globales réduites au niveau de la main et du poignet.

Les déformations et signes avancés

• La présence d'une griffe cubitale, qui correspond à une déformation typique de la main en forme de griffe.

• Le signe de Froment, qui se manifeste par une difficulté marquée à tenir une simple feuille de papier entre le pouce et l’index.

• Une amyotrophie, qui est une réduction visible du volume musculaire. Elle donne lieu à une main plate, souvent appelée main de singe ou main Aran-Duchène.

Paralysie haute ou basse ?

On parle de paralysie haute lorsque le nerf est touché en dessous du pli du coude, et de paralysie basse lorsqu'il est touché au niveau du poignet.

À retenir : Ces symptômes peuvent ressembler à ceux d'autres pathologies nerveuses, comme le syndrome du tunnel cubital au coude ou les troubles du nerf médian. Un avis spécialisé est indispensable pour poser le bon diagnostic.

Le diagnostic repose sur plusieurs examens complémentaires, réalisés dans un ordre logique.

L'examen clinique

Le médecin évalue les symptômes en termes de sensibilité (engourdissements, fourmillements dans les 4e et 5e doigts) et de motricité (force de pincement, écartement des doigts). Il recherche également une amyotrophie des muscles de la main. Plusieurs tests simples permettent d'orienter le diagnostic dès la consultation.

La radiographie

On recherche une fracture ancienne ou récente, ou une arthrose du coude, et plus rarement du poignet.

L'électromyogramme

Cet examen mesure la vitesse de conduction d'une stimulation électrique dans le nerf. Il permet d'identifier l'endroit précis de la lésion et d'en évaluer la gravité. C'est l'examen de référence pour confirmer le diagnostic. 

Pour tout savoir sur cet examen, consultez notre article Électromyographie : l'examen incontournable des maladies neurologiques.

L'échographie

Longtemps considérée comme un examen d'appoint, l'échographie du nerf ulnaire est aujourd'hui reconnue comme un outil fiable et complémentaire à l'électromyogramme. Elle permet de visualiser directement l'état du nerf, de mesurer son volume, et de détecter d'éventuelles compressions mécaniques, notamment en cas de subluxation du nerf, une situation où l'électromyogramme peut parfois être pris en défaut.

Les neurologues et chirurgiens de la main prescrivent de plus en plus souvent les deux examens ensemble. Chacun apporte des informations différentes et complémentaires :

• l'électromyogramme précise le type et la gravité de l'atteinte nerveuse,

• l'échographie visualise la cause mécanique de la compression.

Les causes possibles

• Une plaie directe du nerf (le plus souvent par couteau ou par verre),

• Une **fracture ou une luxation du coude**, plus rarement du poignet.

Dans la majorité des cas, aucune cause n'est identifiée : on parle alors de compression ou syndrome canalaire idiopathique du nerf ulnaire.

Exceptionnelle sous nos latitudes mais fréquente dans certains pays (en Asie et en Afrique subsaharienne), la lèpre peut également provoquer une paralysie du nerf ulnaire.

Le traitement dépend de la cause de la lésion, de sa gravité et de son ancienneté.

Le traitement conservateur : la première étape

Dans les formes légères à modérées, sans déficit moteur installé, un traitement non chirurgical est toujours tenté en premier. Il comprend :

• Le port d'une attelle nocturne, qui maintient le coude en légère extension afin de réduire la pression sur le nerf pendant le sommeil,

• La modification des activités : éviter les positions prolongées coude fléchi, port d'une coudière protectrice dans la journée,

• Des exercices de mobilisation nerveuse, prescrits par un kinésithérapeute.

Ce traitement est maintenu pendant 3 à 6 mois. S'il n'apporte pas d'amélioration suffisante (ou si les symptômes s'aggravent) une intervention chirurgicale est discutée.

À retenir : Certaines situations nécessitent une chirurgie sans délai : fracture ou luxation récente comprimant le nerf, ou section complète du nerf à la suite d'une plaie. Dans ces cas, l'opération est réalisée en urgence.

Les différentes techniques chirurgicales

La neurolyse simple consiste à libérer le nerf de ce qui le comprime, sans le déplacer. C'est la technique la plus couramment utilisée en première intention. Elle donne d'excellents résultats à court terme.

La neurolyse avec transposition antérieure consiste à déplacer le nerf en avant de sa position habituelle, pour l'éloigner de la zone de compression. Les chirurgiens la privilégient en cas de subluxation du nerf, de récidive après une première intervention, ou de facteurs anatomiques défavorables. À long terme, cette technique présente un risque plus faible de nécessiter une nouvelle opération.

L'épitrochléectomie consiste à « raboter » la saillie osseuse à l'extrémité de l'humérus. Elle est plus rarement proposée.

Le transfert nerveux (ou neurotisation) consiste à relier deux nerfs entre eux. Il est indiqué lorsque la lésion est sévère et que le délai depuis la blessure est court — idéalement inférieur à 6 mois.

Le transfert tendineux consiste à relier deux tendons pour compenser la perte de fonction. Il est proposé lorsque le délai depuis la lésion est plus long et que la réinnervation n'est plus envisageable.

Pour les sections traumatiques, la chirurgie consiste à réparer le nerf par suture simple ou greffe nerveuse (prélevée sur un nerf de la jambe). La récupération est dans ce cas généralement incomplète, avec des séquelles possibles.

Comment se déroule l'intervention ?

L'intervention est généralement réalisée sous anesthésie loco-régionale, sous garrot pneumatique et en ambulatoire (vous rentrez à domicile le jour même). Elle peut être suivie d'une rééducation avec un kinésithérapeute spécialisé, qui peut prescrire le port d'une attelle.

Que faut-il attendre après l'opération ?

À retenir : Il est habituel de n'observer aucune amélioration notable pendant les 3 premiers mois suivant l'opération. C'est le délai physiologique normal de la réinnervation. Ne vous inquiétez pas si vos symptômes semblent inchangés durant cette période.

La récupération varie ensuite selon la nature de la lésion :

• En cas de syndrome canalaire chronique : la récupération peut prendre plusieurs mois, voire un an. Elle est complète lorsque les symptômes étaient purement sensitifs avant l'opération. Elle reste souvent partielle lorsqu'une paralysie était déjà bien installée.

• En cas de plaie du nerf : la récupération est généralement incomplète, avec un risque de séquelles définitives.

Environ un tiers des patients peuvent présenter des symptômes persistants ou récurrents après la chirurgie. En cas d'aggravation, d'infection de cicatrice ou de recrudescence des fourmillements après une période d'amélioration, informez rapidement votre chirurgien.

Quels facteurs influencent la récupération ?

Le syndrome du tunnel cubital au coude est la forme la plus fréquente de compression du nerf ulnaire : découvrez sa définition, ses symptômes et les options de traitement.

Les troubles du nerf ulnaire partagent de nombreux points communs avec la paralysie radiale et la paralysie du plexus brachial : ces fiches vous aideront à mieux comprendre les différentes atteintes nerveuses du membre supérieur.

Une fracture de l'humérus peut parfois être à l'origine d'une lésion nerveuse ulnaire : consultez notre fiche pour en savoir plus sur les séquelles possibles.

Le syndrome neurogène périphérique regroupe l'ensemble des atteintes des nerfs périphériques : une lecture utile pour mieux situer votre pathologie dans un cadre plus large.