AVC hémorragique

Un AVC, ou accident vasculaire cérébral, est défini par la survenue soudaine d’un déficit d’une fonction cérébrale (motricité, sensibilité, langage, vision, etc.), sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire.

L’AVC est une urgence médicale, le diagnostic et la prise en charge médicale doivent donc être le plus précoces possible après la survenue des signes cliniques, ceci afin de limiter les séquelles neurologiques.
Actuellement l’AVC constitue le premier handicap acquis de l’adulte (séquelles neurologiques, comme l’hémiplégie), la deuxième cause de démence dans le Monde (démence vasculaire, ou troubles neurocognitifs majeurs post-AVC), la deuxième cause de mortalité (avec 20 % des personnes qui décèdent dans l'année suivant l'AVC) et une cause majeure de dépression (estimée à 40 %).

L’AVC est un terme générique qui peut être schématiquement subdivisé en deux grandes pathologies :

• L’infarctus cérébral, qui représente environ 70 % des AVC, qui résulte de l’occlusion d’une artère cérébrale par un caillot sanguin (provenant soit d’une artère (aorte ascendante, vaisseaux du cou dont l’artère carotide) soit du cœur).
• L’hémorragie cérébrale qui représente environ 20 % des AVC, et qui résulte d’un saignement spontané par la rupture d’une petite artère cérébrale.

L’AVC hémorragique survient généralement chez les personnes âgées (> 70 ans), en rapport principalement avec la présence d’une hypertension artérielle (HTA), non diagnostiquée ou mal contrôlée sous traitement antihypertenseur, mais tous les âges de la vie peuvent être concernés. Le pronostic de l’AVC hémorragique est plus sévère que celui de l’AVC ischémique, avec un surrisque de mortalité et de séquelles neurologiques plus fréquentes.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un AVC hémorragique ?

En cas de survenue d’un AVC hémorragique, un deuxième avis peut être utile à la fois pour confirmer le diagnostic (le diagnostic peut parfois être difficile à établir, en particulier devant des manifestations cliniques atypiques, une prise en charge retardée pour diverses raisons), établir avec précision la cause sous-jacente à l’AVC hémorragique (vérifier en particulier que le bilan étiologique a été complet), et vérifier enfin que le traitement de prévention secondaire est optimal (le but étant d’éviter le risque de récidive vasculaire cérébrale et les séquelles neurologiques).

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour un AVC hémorragique ?

• Quelle est la différence entre un AVC hémorragique et ischémique ?
• L’accident vasculaire hémorragique est-il une pathologie transmissible à la descendance ?
• Quels sont les facteurs de risque d’un AVC hémorragique ?
• Quelles sont les mesures hygiéno-diététiques à appliquer pour limiter le risque d’AVC hémorragique ?
• Quel traitement après un AVC hémorragique ?
• Quel est le pronostic d’un AVC hémorragique ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Le spécialiste de l’AVC hémorragique est le neurologue, en particulier le neurologue spécialisé en pathologie vasculaire.

De façon schématique, alors que l’AVC ischémique est généralement indolore, l’AVC hémorragique va entraîner, outre un ou plusieurs déficits neurologiques, des céphalées (ou maux de tête) en rapport avec l’hypertension intracrânienne résultant de la masse sanguine supplémentaire à l’intérieur de la boite crânienne, inextensible.

Concernant les déficits neurologiques associés à la céphalée, on peut citer :

• L’apparition soudaine d’un déficit moteur d’un membre (monoparésie, ou monoplégie si le déficit est complet), d’un hémicorps (hémiparésie ou hémiplégie), d’un déficit moteur brachiofacial (paralysie d’un membre supérieur et paralysie faciale associée), paralysie des deux MI (paraparésie ou paraplégie), etc.
• L’apparition soudaine d’un déficit sensitif partiel (hypoesthésie) ou complet (anesthésie) d’un membre ou d’un hémicorps.
• L’apparition soudaine d’un trouble du langage (troubles de l’expression, avec un manque du mot, ou des paraphasies (dire un mot pour un autre), de troubles de la compréhension verbale, généralement associés à une jargonaphasie (le patient dit des mots qui ne veulent rien dire).
• La perte soudaine d’une partie du champ visuel des deux yeux.
• L’apparition soudaine d’autres troubles neurologiques, tels des troubles de l’équilibre, une diplopie (ou vision double), une dysarthrie (ou troubles de l’articulation), des troubles de la déglutition.

Tout déficit neurologique d’apparition soudaine est vasculaire jusqu’à preuve du contraire (autrement dit, tout déficit neurologique apparu soudainement doit faire suspecter un AVC).

L’imagerie cérébrale, réalisée en urgence, est systématique afin de différencier les deux types d’AVC (ischémiques et hémorragiques).
En effet, certains AVC ischémiques peuvent donner (rarement) des céphalées, et on ne peut donc pas se fier uniquement à la clinique pour différencier AVC ischémique et AVC hémorragique. Par ailleurs, parfois, le patient se trouve dans un état comateux à son arrivée aux urgences, rendant difficile le recueil de l’anamnèse et de l’examen clinique.
Dans l’AVC hémorragique, l’examen scanographique met en évidence une hyperdensité intracérébrale qui signe le diagnostic (le scanner cérébral est normal à la phase aiguë d’un AVC ischémique).

Après avoir posé le diagnostic d’AVC hémorragique, une prise en charge étiologique (recherche de la cause de l’AVC hémorragique) sera réalisée durant le séjour hospitalier du patient.
Dans l’hémorragie cérébrale, la cause principale est l’hypertension artérielle. Parfois, d’autres causes, beaucoup plus rares, sont responsables de l’hémorragie cérébrale et peuvent nécessiter un traitement spécifique :

• Angiopathie Amyloïde Cérébrale (AAC).
• Saignement spontané d’une tumeur cérébrale.
• Cause iatrogénique (en rapport avec la prise d’un médicament ayant favorisé le saignement intracérébral ; par exemple la prise d’un anticoagulant).
• Des troubles de la coagulation.
• Une malformation vasculaire (malformation artérioveineuse, cavernome cérébral, etc.).
• Plus rarement, la rupture d’un anévrysme artériel intracrânien (cette pathologie donne généralement une hémorragie méningée, épargnant le parenchyme cérébral, plus rarement une hémorragie cérébroméningée).

Lorsque le diagnostic d’AVC hémorragique est posé, le patient doit impérativement être pris en charge dans une unité médicale dédiée, appelée UNV (pour Unité NeuroVasculaire), pour permettre d’instaurer le(s) traitement(s) le(s) plus approprié(s) et prévenir les complications médicales associées.

Malheureusement, il n’existe à l’heure actuelle, contrairement à l’AVC ischémique, aucun traitement spécifique d’urgence de l’hémorragie cérébrale, en dehors d’une éventuelle prise en charge chirurgicale en cas de pronostic vital engagé (engagement cérébral, hématome cérébral de la fosse postérieure, en particulier cérébelleux).

Les mesures générales symptomatiques comprennent à la phase aiguë :

• Principalement le contrôle de la pression artérielle.
• Le contrôle de la glycémie.
• La recherche et le traitement de troubles de la déglutition.
• La prévention d’escarre, la mobilisation précoce.
• La prévention des signes digestifs de stress.

Un traitement de prévention secondaire, principalement basé sur la mise en route d’un traitement antihypertenseur, est mis en route après la phase aigüe (qui dure environ 1 semaine), afin de prévenir le risque de récidive.
Une prise en charge des séquelles neurologiques potentielles est également assurée, ainsi qu’un suivi neurologique régulier (des séquelles, en particulier cognitives, peuvent apparaître à distance de l’épisode aigu).