Syndrome de Morton

Le syndrome de Morton correspond à la compression d’un nerf dans la plante du pied, lors de son passage sous un ligament unissant 2 os métatarsiens, soit qu’il soit malade lui même (« névrome » sorte de nodule fibreux), soit par un élément extérieur inflammatoire (« bursite »). Cela concerne 3 fois sur 4, le nerf qui innerve les troisième et quatrième orteils, dans le 3e espace intermétatarsien.

Cette origine multiple explique les différents noms donnés à cette pathologie : syndrome de Morton / métatarsalgie de Morton / névrome (tumeur du tissu nerveux) de Morton même si elle n’est pas à proprement parler considérée comme une tumeur nerveuse.

Pourquoi demander un deuxième avis pour un syndrome de Morton ?

Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cadre d’un syndrome de Morton car le diagnostic n’est pas évident. La maladie de Morton est parfois confondue avec d’autres atteintes de l’avant du pied. De plus, même si l’échographie ou l’IRM sont négatives, un syndrome de Morton n’est pas forcément exclu. A l’opposé, la présence d’une maladie de Morton n’est pas systématiquement la cause de la douleur au pied.

D’autre part, si le traitement médical échoue, il faudra envisager une intervention qui présente des risques et des effets secondaires, comme toute chirurgie. Elle peut notamment engendrer une insensibilité partielle ou totale de la zone opérée. Dans un cas sur 10, la douleur persiste après la chirurgie. De manière générale, il est banal de conserver des douleurs ou une gêne après traitement d’un syndrome de Morton, même si dans près de 90 % des cas les douleurs aiguës du patient disparaissent. Les différentes techniques chirurgicales méritent d’être soigneusement étudiées afin de choisir la plus adaptée à la situation médicale du patient.

Un deuxième avis est donc tout à fait indiqué car il permet d’apporter un éclairage supplémentaire sur le diagnostic et/ou la prise en charge.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées pour un syndrome de Morton ?

• On vient de me diagnostiquer un syndrome de Morton. Quelle est la cause de ma maladie ? De quelle forme suis-je atteint(e) ?
• J’ai mal en dépit des médicaments prescrits. Quelles sont les autres options ?
• Quelles chaussures dois-je porter pour limiter la douleur ?
• On m’a prescrit des semelles orthopédiques. A quoi servent-elles ? Dois-je les porter tout le temps ?
• Les traitements médicaux ne fonctionnent pas et on me propose de m’opérer. Quelle est la technique chirurgicale la plus adaptée à ma situation ? En quoi consiste l’opération ? Les suites opératoires sont-elles douloureuses ? Quand pourrais-je marcher à nouveau ? Devrais-je faire de la rééducation ? Quels sont les risques associés à l’opération ? Une récidive est-elle possible ? Peut-on opérer les 2 pieds en même temps ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Le spécialiste du syndrome de Morton est un chirurgien orthopédiste. Il est spécialiste des pathologies de l’appareil musculo-squelettique (os, muscles, tendons, articulations et ligaments) et devra être surspécialisé sur les affections du pied et de la cheville.

Les symptômes du syndrome de Morton  sont :

• Une douleur localisée à un point très précis sous le pied, généralement entre le troisième et le quatrième orteil. Elle ressemble à de l’électricité, à une brûlure, à une aiguille ou à une boule douloureuse sous le pied. La douleur peut irradier jusque dans le bout des orteils. Elle peut s’accompagner d’une sensation d’insensibilité ou de fourmillement dans la zone. Les douleurs apparaissent et disparaissent par crises. La posture debout ou le port de chaussures à talons hauts ou étroites favorisent la survenue de crises.
• Elle est généralement calmée lorsque l’on se déchausse et inversement aggravée par le port de chaussures serrées et de talons.
• Parfois les symptômes sont beaucoup plus diffus et moins évocateurs avec un échauffement plus généralisé de la plante du pied.
• Une composante mécanique nette : la douleur cesse au repos.
• Il n’y a pas de symptômes externes visibles dans les formes purement neurologiques.

Le vrai problème est que l’atteinte d’un ou parfois 2 nerfs dans un même pied peut se superposer avec une véritable métatarsalgie (douleur des têtes métatarsiennes) d’origine mécanique et osseuse. Ces formes dites mixtes ou mécaniques sont difficiles à diagnostiquer et requièrent une prise en charge globale, osseuse et neurologique. Dans un certain nombre de cas, elles s’accompagnent d’une rétraction de la chaîne musculo-aponévrotique postérieure (enveloppe fibreuse des muscles du mollet).

Le syndrome de Morton est favorisé par :

• Un port de chaussures trop étroites ou avec des talons trop hauts.
• Un trouble statique : tout ce qui désorganise l’avant-pied et en particulier l’hallux valgus, mais aussi le pied creux, des déformations des orteils latéraux…
• Le mode de vie avec un piétinement anormal.
• Des micro-traumatismes sportifs répétés à l’origine de bursites qui viennent comprimer les nerfs et donnent exactement les mêmes symptômes.
• Une fixité du nerf du 3e espace intermétatarsien qui le rend moins extensible au cours de la marche et ainsi plus facilement irritable.

La cause exacte de la maladie de Morton reste inconnue mais tous ces facteurs s’associent plus ou moins et concourent à son développement.

Avant tout, un examen clinique reste indispensable. Le médecin examine la zone douloureuse et effectue le test de Mulder qui, s’il est positif, est caractéristique du syndrome de Morton. Il s’agit avant tout de faire la part des choses entre les formes névralgiques pures et celles intriquées dans un tableau mécanique plus complexe.

Des examens complémentaires :

• Une radiographie de face et profil en charge, c’est-à-dire en position debout, le pied supportant le poids du corps. Elle permet d’évaluer la gravité de la déformation et de juger des interactions entre les os, mais aussi d’exclure d’autres pathologies, ou au contraire de rechercher des pathologies communément associées à la maladie de Morton.
• Une échographie : son immense avantage est qu’elle peut être réalisée en comprimant le pied comme s’il était chaussé ; entre de bonnes mains, elle est supérieure à tous les autres examens. Parfois c’est même le médecin qui la réalise lors de la consultation.
• Une IRM (Imagerie par Raisonnance Magnétique). Elle permet aussi de visualiser la compression du nerf mais reste un examen moins accessible et plus coûteux.

Le syndrome de Morton touche davantage les femmes que les hommes, peut-être à cause du port plus fréquent de talons hauts ou de chaussures étroites. La pathologie est commune et dans 1 cas sur 5, elle touche les deux pieds. Il est plus rare que le nerf soit atteint entre le deuxième et le troisième orteil, et dans ce cas l’atteinte est plus souvent mécanique, associée à des désordres architecturaux de l’avant-pied.

La prise en charge du syndrome de Morton dépend :

• de l’intensité des symptômes,
• de la localisation du nerf touché,
• de la présence de pathologies associées (forme neurologique pure ou mécanique),
• de l’âge du patient,
• de son état général et de ses antécédents, en particulier chirurgicaux.

Le traitement du syndrome de Morton repose d'abord sur un traitement médical visant à supprimer les symptômes via :

• Le port d’une paire de semelles orthopédiques afin de diminuer la pression sur la zone douloureuse et harmoniser les appuis sur l’avant-pied.
• Le port de chaussures larges et sans talons.
• Une infiltration d’un corticoïde (hormone anti-inflammatoire) dans la zone douloureuse mais impérativement sous guidage échographique et seulement dans certains cas.
• La mésothérapie (technique d’injections multiples de petits volumes d’un mélange de produits) localement.
• La rééducation quand il s’agit d’une forme mixte, mécanique, et qu’elle s’associe à une rétraction de la chaîne postérieure.

Une chirurgie peut être proposée si le traitement médical n’est pas efficace. Deux techniques peuvent être utilisées :

• La neurolyse, technique conservatrice qui consiste à libérer le nerf tout en le préservant.
• La neurectomie, technique non conservatrice consistant à supprimer le nodule et le nerf touché ainsi que ses deux branches pour les orteils concernés.
• Ces gestes peuvent être combinés à des fractures des métatarsiens (ostéotomies, généralement percutanées) voire à un traitement plus global (un hallux valgus par exemple s’il est présent) en cas de forme mécanique pour être certain d’obtenir un bon résultat.

L’intervention est réalisée en ambulatoire et sous anesthésie loco régionale. Un traitement anti-douleur est prescrit, de même que des exercices à réaliser chez soi, voire avec un kinésithérapeute dans certains cas. La marche peut être reprise directement après l’intervention. La durée de l’arrêt de travail est de 2 à 3 semaines pour une forme simple, pouvant aller jusqu'à 6 semaines ou plus pour les formes complexes associées à des désordres mécaniques corrigés dans le même temps.