Ostéochondrite de la cheville chez l'adulte

L’ostéochondrite de la cheville est une pathologie qui touche l’articulation entre le tibia et le talus, au niveau du cartilage et/ou de l’os sous-jacent (appelé os sous-chondral). Ces deux structures fonctionnant comme une unité de protection de l’articulation. L’ostéochondrite de la cheville diffère de l’arthrose par la nécrose de l’os sous chondral au lieu de de la densification avec microgéodes dans l’arthrose.

L’ostéochondrite est appelée lésion ostéochondrale du dôme du talus (LODA) lorsqu’elle touche le dôme talien, ce qui est très souvent le cas. 

La cause la plus fréquente reste traumatique, et se produit de la même façon qu’une entorse latérale de cheville avec le pied positionné vers l’intérieur qui fait basculer le talus qui rentre en conflit avec le tibia.

L’autre cause, plus rare, est la nécrose osseuse d’origine vasculaire.

L’évolution peut se faire vers l’extension de la nécrose sous chondrale mais le risque d’arthrose est surtout lié à la laxité latérale de cheville souvent associée à l’ostéochondrite.

Pourquoi demander un deuxième avis pour l’ostéochondrite de la cheville chez l'adulte ?

L’ostéochondrite est une maladie dont le retentissement sur la qualité de vie du patient peut être très variable, avec des besoins et des espérances différentes. A ce titre, le choix du traitement le plus adapté peut différer d’un spécialiste à l’autre, et celui-ci peut constamment être optimisé. 

Un deuxième avis peut être particulièrement pertinent dans les cas de doute sur l’origine de la douleur, d’épisodes d’entorses à répétition sans suspicion d’ostéochondrite, d’une persistance de la douleur et d’un échec thérapeutique des traitements antalgiques.

Quelles sont les questions les plus fréquemment posées ?

• Est-on sûr de mon diagnostic ?
• Mon cas requiert-il un traitement ?
• Quelles solutions envisager avant la chirurgie ?
• Quelles sont les évolutions de la maladie ?
• Dois-je poursuivre ou arrêter mon traitement ?
• La chirurgie me serait-elle bénéfique ?
• A quel stade d’évolution en est ma maladie ?
• D’autres examens complémentaires sont-ils nécessaires ?
• Reprendre une activité physique m’est-il possible ?

Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.

Pour ce type d’affection, il est recommandé de voir un chirurgien orthopédiste spécialisé sur le pied et de la cheville, qui pourrait envisager une intervention chirurgicale en cas de besoin.

Un rhumatologue peut également être consulté, de même qu’un médecin de la médecine physique et de la réadaptation.

Le symptôme caractéristique de l’ostéochondrite est la douleur mécanique, qui s’accentue à l’effort et au toucher, pour s’atténuer voire disparaître au repos. Celle-ci peut se révéler invalidante et impacte alors la position debout prolongée ou le périmètre de marche qui tend à se réduire.

D’autres symptômes peuvent également accompagner cette douleur tels qu’un gonflement, une sensation de raideur articulaire, accompagnée de difficulté à la mobilisation, notamment à la marche.

Le blocage douloureux de la mobilité articulaire est caractéristique de la migration d’un fragment ostéochondral détaché par une fracture ostéochondrale, la nécrose osseuse sous chondrale ou le passage du liquide articulaire sous le cartilage. Le blocage peut être à l’origine d’une instabilité de cheville avec perte d’équilibre.

Le diagnostic de l’ostéochondrite repose sur un examen clinique précis associé à un interrogatoire, dans le cadre d’entorses à répétition avec instabilité douloureuse. Le signe le plus fiable reste la douleur à la palpation de la partie médiale du dôme talien. L’autre signe, moins fréquent, est le blocage articulaire.

Cependant, l’apport de l’imagerie reste indispensable et plusieurs examens complémentaires sont nécessaires:

• la radiographie ne montre pas toujours une encoche sous chondrale,
• une IRM confirme la lésion de l’os sous chondral et du cartilage ainsi que l’importance de l’oedème intra osseux,
• l’examen de choix reste néanmoins l’arthroscanner, réalisé après injection d’un produit dans l’articulation pour visualiser la stabilité du fragment ostéochondral par rapport au risque de migration et de blocage.

Les facteurs qui semblent favoriser l’apparition de l’ostéochondrite sont la pratique d’une activité physique de manière intensive, impliquant des impulsions répétitives. On notera l’existence d’un trouble de la statique du pied de type creux ou plat et surtout l’instabilité de cheville.

Plusieurs solutions sont possibles avant d’envisager une intervention chirurgicale :

• la limitation ou l’arrêt du sport afin de moins solliciter l’articulation,
• les semelles orthopédiques permettent de corriger un trouble statique aggravant la douleur par mauvaise répartition des pressions articulaires,
• les infiltrations, qui consistent à administrer dans l’articulation un dérivé de la cortisone (anti-inflammatoire). Il s’agit d’un geste invasif qui peut soulager durablement, sans pour autant en traiter la cause.

Si les douleurs persistent, une solution chirurgicale est à envisager :

• le curetage arthrosique : cette intervention consiste, au travers d’orifices de petites tailles, à enlever la partie lésée nécrosée jusqu’à obtenir un tissu osseux sain capable de cicatriser. Le tissu cartilagineux sera quant à lui remplacé par un tissu cicatriciel qui n'empêchera pas l’évolution à long terme bien que soulageant les douleurs. A la suite de l’opération, l’appui est autorisé immédiatement à l’aide de béquilles, et la reprise des activités habituelles peut être envisagée à partir d’un mois.
• La mosaicplasty : cette intervention consiste à prélever une ou plusieurs carottes d’os et de cartilage au niveau du genou pour réaliser une greffe ostéo-cartilagineuse après un forage de la lésion ostéochondrale du talus au niveau de la cheville. Cette technique reste réservée aux lésions de grande taille et nécessite une interdiction de l’appui pendant six semaines après l’intervention. 

Les complications sont l’hématome, la phlébite, la cicatrice longue, la raideur articulaire inhérents à toutes chirurgies. De plus, l’échec de l’avivement est possible avec un cartilage ou un kyste osseux sous chondral qui peut continuer à évoluer.