Mal de pott

Le Mal de Pott (aussi appelé spondylodiscite tuberculeuse) est une spondylodiscite, c’est-à-dire une infection du disque intervertébral (discite) et potentiellement des corps des vertèbres adjacentes (spondylite). Le Mal de Pott est causée par le bacille de Koch, bactérie à l’origine de la tuberculose. En effet, la tuberculose est une maladie pouvant se manifester dans tout le corps, mais dans le cas où elle met en jeu des problèmes osseux, c’est dans plus de 50 % des cas à travers le Mal de Pott.

En France, environ 25 % des cas de tuberculose relèvent de manifestations extra-pulmonaires. En ce qui concerne plus précisément la tuberculose ostéo-articulaire (dont fait partie le Mal de Pott), elle touche 3 à 5 % de tous les malades atteints de tuberculose. La contamination de l’os par le bacille tuberculeux se fait par contiguïté, dissémination par voie sanguine ou encore par les canaux lymphatiques. Une fois que la bactérie a atteint le disque intervertébral, elle crée des abcès froids, qui grossiront quelques semaines avant de provoquer les symptômes.

Par ordre de fréquence, le Mal de Pott se situe au niveau dorsal/thoracique (42 % des cas), lombaire (26 %), dorsolombaire (12 %), cervical (5-12 %), cervico-dorsal (5 %) et enfin lombosacré (3 %).

Pourquoi demander un deuxième avis pour le Mal de Pott ?

Le Mal de Pott est malheureusement caractérisé par des maux de dos, qui peuvent dans certaines situations être isolés de tout autre symptôme de tuberculose. Ainsi, il est facile de passer à côté du diagnostic, lorsqu’on ne balaie pas toutes les étiologies possibles. Il est indispensable de traiter au plus vite, car le Mal de Pott peut provoquer des déformations du rachis de plus en plus importantes, ainsi que des tassements vertébraux. Plus grave encore, on déplore des conséquences neurologiques non-négligeables pouvant aller jusqu’à la paraplégie, à cause de phénomènes de compression médullaire et des épidurites (inflammation du tissu épidural, c’est-à-dire une des couches entourant les nerfs de la moelle épinière).

Il est possible de mettre en œuvre une chirurgie lorsque la position et la taille des abcès le nécessitent, mais aucun acte chirurgical n’est jamais anodin, c’est pourquoi il est nécessaire de demander un deuxième avis, afin de peser avec efficacité la balance bénéfice-risque et savoir si les conséquences neurologiques potentielles sont suffisamment importantes et handicapantes pour nécessiter une exérèse chirurgicale.

Quelles questions poser dans le cadre d'un deuxième avis pour le Mal de Pott ?

• Comment être certain du diagnostic de ma maladie ?
• Existe-t-il une alternative au traitement qui m’est proposé ?
• Est-ce que les abcès reviendront lorsque j’aurai fini mon traitement antibiotique ?
• Pourquoi m’avoir prescrit tel examen d’imagerie et pas celui-ci ?
• Est-ce que je peux continuer à prendre mes traitements habituels en parallèle des antituberculeux ?
• Les effets indésirables des traitements sont-ils évitables ?
• Est-il possible de faire des rechutes après chirurgie ?
• La souplesse de mon rachis va-t-elle revenir ?
• Est-ce que je risque davantage d’avoir de l’arthrose au niveau vertébral en vieillissant ?

Mais aussi toutes les questions spécifiques que vous vous posez.

Les spécialistes du Mal de Pott sont les infectiologues. Ainsi, ce sont eux qui sauront faire un suivi de la maladie sur le long terme et les prescriptions d'anti tuberculeux. Mais le Mal de Pott est aussi un problème mécanique, avec des déformations du rachis et des douleurs du dos, qu’un rhumatologue sera à même de soulager et traiter.

Enfin, si un geste chirurgical est nécessaire, ce sont les chirurgiens orthopédistes qui s’en chargeront.

L’état général d’un patient atteint du Mal de Pott peut être altéré, le patient éprouvant alors une fatigue inexpliquée, s’accompagnant parfois d’une perte de poids. À ceci s’ajoutent des symptômes rachidiens avec une raideur segmentaire localisée autour de la spondylodiscite, de fortes douleurs dorsales localisées (chez 90 % des patients) et accentuées à la palpation, une déformation en cyphose (la courbure de la colonne vertébrale se “creuse” vers l’avant), ainsi qu’une scoliose (déviation de la colonne dans les trois plans de l’espace : la colonne peut se courber vers l’avant, l’arrière, la droite, la gauche, former un S etc…) ou encore une gibbosité (bosse souvent thoracique suite à une scoliose).

Il existe aussi des symptômes neurologiques (dans 50 % des cas), tels que des déficits sensitifs, moteurs ou encore des troubles sphinctériens avec des fuites d’urine ou de selles. Ceux-ci sont dus au fait que les nerfs contrôlant ces fonctions partent de la moelle osseuse entre les vertèbres, donc selon la position de la spondylodiscite, celle-ci peut atteindre différentes fonctions motrices, sensitives ou sensorielles du corps.

Localement, nous pouvons aussi observer les abcès froids, témoins de l’infection par le bacille de Koch.

Le diagnostic du Mal de Pott est facilité lorsque la tuberculose est connue chez le patient, et qu’il possède d’autres manifestations de la maladie ailleurs dans le corps. Néanmoins, le diagnostic précis est réalisé à l’aide de l’imagerie (radiographie osseuse, scanner, IRM), ainsi que la mise en évidence du bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis) dans le liquide de ponction d’un abcès froid, une biopsie de la vertèbre ou du disque intervertébral, ou encore dans une collection paravertébrale. La culture du bacille de Koch étant longue (3 à 8 semaines nécessaires avant d’avoir le résultat), il est essentiel de réaliser en attendant d’autres examens sur les prélèvements cités plus haut, afin d’écarter les étiologies alternatives tumorales, infectieuses ou autres. Si le bacille n’est mis en évidence nulle part, le fait de rencontrer des granulomes avec des nécroses dites “caséeuses” ajouté au contexte clinique évoque fortement le Mal de Pott.

La radiographie permet d’observer la présence d’un potentiel pincement du disque, une atteinte des plateaux vertébraux, une fracture sur os pathologique, voire même leur destruction dans les cas les plus avancés. Il est aussi possible de réaliser un scanner tomodensitométrique permettant d’observer les séquestres (fragments d'os détaché retenu dans les tissus) et la lyse (destruction) osseuse. Enfin, la plus-value de l’IRM est qu’il montre l’étendue de l’abcès aux tissus environnants. Elle permet également de rechercher une compression de la moelle épinière, du sac dural ou des nerfs par l’épidurite infectieuse. C’est aussi l’examen fournissant les informations les plus précoces, et l’injection au Gadolinium peut permettre de détecter une possible atteinte de la couche épidurale et des nerfs.

Il est indispensable que les examens du rachis prennent en compte l’ensemble de ce dernier. Il faut toujours demander un scanner du rachis entier et un IRM du rachis entier. En effet, il n’est pas rare que les localisations soient multiples au sein de la colonne vertébrale. L’hémogramme est souvent normal, mais il est courant d’observer une augmentation de la CRP (protéine de l’inflammation) et de la VS (vitesse de sédimentation des globules rouges, en lien aussi avec l’inflammation), en raison de l’infection.

Les diagnostics différentiels peuvent être toute autre spondylodiscite non causée par la tuberculose, ou encore des tumeurs osseuses primaires ou secondaires...

Le traitement du Mal de Pott est en réalité un traitement de la tuberculose qui repose sur une trithérapie, voire une quadrithérapie en fonction du cas de figure à base d’antibiotiques antituberculeux : la rifampicine, l’isoniazide et l’éthambutol, auxquels il est possible d’ajouter le pyrazinamide. Au bout de deux mois de traitement, il ne s’agit plus que de prendre deux antibiotiques : la rifampicine et l’isoniazide. Le total dure entre 12 et 18 mois. Malgré le fait qu’il soit très efficace lorsqu’il est pris avec sérieux, ce traitement comporte des effets indésirables variables : nausées, vertiges, douleurs à l’estomac, démangeaisons, paresthésies (troubles de la sensibilité du bout des doigts par exemple), troubles de la vue et de la perception des couleurs à cause de l’éthambutol, ainsi que l’urine qui peut se colorer en rouge à cause de la rifampicine.

Afin de consolider la colonne vertébrale et d’empêcher une aggravation des déformations, et de prévenir des risques de complication neurologique, le port d’un corset peut être prescrit. Enfin, il arrive qu’une chirurgie soit nécessaire afin de drainer les abcès, s’ils sont trop compressifs et entraînent des conséquences neurologiques importantes. Il est aussi possible d’opérer, si la déformation est trop importante, si les vertèbres ont été détruites en trop grande partie, ou encore s’il faut drainer un abcès qui se serait formé dans un muscle comme le psoas. L’objectif étant de corriger la déformation existante, de prévenir des complications mécaniques et neurologiques.