Myopathie chez l’enfant

Quels sont les différents types de myopathies chez l'enfant ?

La dystrophie musculaire de Duchenne (DMD)

La dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) est la myopathie héréditaire la plus fréquente et étudiée. Elle est causée par des mutations du gène DMD, situé sur le chromosome X. Cela entraîne l’absence totale de dystrophine, une protéine indispensable à l’intégrité des fibres musculaires.

La dystrophie musculaire de Becker (BMD) est une forme allélique plus modérée. Elle est également liée au chromosome X. La dystrophine est alors produite en quantité insuffisante ou sous forme tronquée. Son début clinique survient généralement à l’adolescence et son évolution est plus lente.

Le saviez-vous ?

La (DMD) touche environ 1 garçon sur 3 500 naissances, soit 300 à 400 nouveaux cas par an en France.

Signes cliniques et évolution

Malgré une acquisition de la marche dans les délais habituels, avant 18 mois, l’enfant présente progressivement des chutes fréquentes entre 2 et 5 ans. Il a des difficultés à courir, à monter les escaliers et à se relever du sol.

On observe une pseudo-hypertrophie des mollets, avec un remplacement des fibres par du tissu graisseux et fibreux. L'enfant adopte une marche dandinante avec une courbure excessive de la colonne vertébrale au niveau des lombaires, appelée hyperlordose.

Marqueur biologique et évolution motrice

Un marqueur biologique important est la très forte élévation du taux sérique de créatine kinase (CK). Ce taux est typiquement 10 à 200 fois la normale, souvent supérieur à 10 000 UI/L. Il témoigne de la destruction active des fibres musculaires. Cette découverte peut précéder les signes cliniques.

Sans traitement, la perte de la marche survient en moyenne entre 9 et 13 ans. Avec une corticothérapie débutée à l’âge optimal, entre 4 et 6 ans, cette échéance peut être retardée de 2 à 3 ans. La progression implique successivement l’atteinte de la ceinture pelvienne puis scapulaire, l’apparition d’une scoliose, puis l’atteinte des membres supérieurs.

Complications associées à la (DMD)

• Atteinte cardiaque : La cardiomyopathie dilatée, proche de certaines cardiopathies chez le nouveau-né, est présente chez 25 % des enfants avant 6 ans, 60 % à 10 ans, et quasi universellement à l’âge adulte. La surveillance recommandée comporte un électrocardiogramme et une échocardiographie tous les 2 ans avant 10 ans, puis annuellement. Le traitement préventif repose sur les IEC ou autres traitements cardiologiques dès la détection d’une anomalie.

• Atteinte respiratoire : L’atteinte progressive du diaphragme conduit à une insuffisance respiratoire restrictive. La capacité vitale forcée atteint son maximum vers 10 à 12 ans puis décline d’environ 8 % par an après la perte de la marche. La ventilation non invasive nocturne (BiPAP) est indiquée selon l’évolution de la maladie.

• Atteinte cognitive et comportementale : Une déficience intellectuelle ou des troubles neurodéveloppementaux sont observés chez 30 à 40 % des enfants atteints de (DMD), indépendamment du degré d’atteinte musculaire. Cela inclut un trouble des apprentissages, le (TDAH), des troubles du spectre autistique et des difficultés du langage.

À retenir : Démarche diagnostique et traitements de la (DMD)

En première intention, le dosage sérique des (CK) est l’examen clé. Une valeur supérieure à 1 000 UI/L, souvent plusieurs dizaines de fois la normale, est très évocatrice. L’étape suivante est l’analyse génétique moléculaire du gène DMD. La technique (MLPA), multiplex ligation-dependent probe amplification, recherche en première intention les délétions et duplications exoniques.

En cas de résultat négatif, un séquençage de nouvelle génération (NGS) est nécessaire. Cette analyse est indispensable pour confirmer le diagnostic et déterminer l’éligibilité aux thérapies ciblées. La biopsie musculaire avec immunohistochimie et Western blot reste indiquée lorsque l’analyse génétique est non contributive ou pour les formes atypiques.

Un bilan initial complet est recommandé au diagnostic. Il comprend un ECG, une échocardiographie, une EFR si l’âge le permet, un bilan neuropsychologique avant la scolarisation, des radiographies du rachis, et une ostéodensitométrie (DEXA) avant l’instauration d’une corticothérapie.

Les corticoïdes sont fondamentaux dans le traitement médicamenteux. Ils ralentissent la dégradation musculaire, retardent la perte de marche et réduisent le risque de scoliose et de complications cardiorespiratoires. L’initiation est recommandée entre 4 et 6 ans. Les effets secondaires doivent être anticipés : prise de poids, retard statural, cataracte sous-capsulaire postérieure, hypertension artérielle, ostéoporose, fractures vertébrales, avec une supplémentation en calcium et vitamine D systématique, et troubles du comportement.

L'amyotrophie spinale infantile (ASI/SMA)

L’amyotrophie spinale (SMA) est une maladie du motoneurone spinal liée à une déficience en protéine Survival Motor Neuron. Elle est causée par des mutations bi-alléliques du gène SMN1, situé sur le chromosome 5q.

On distingue plusieurs types selon l’âge d’apparition et la gravité :

• SMA de type 1, type de Werdnig-Hoffmann : forme la plus sévère, début avant 6 mois, hypotonie profonde et incapacité à s’asseoir sans traitement.

• SMA de type 2 : début entre 6 et 18 mois, acquisition de la position assise mais pas de la marche.

• SMA de type 3, type de Kugelberg-Welander : début après 18 mois, acquisition de la marche et évolution variable.

• SMA de type 4 : forme adulte avec un début après 30 ans.

Révolution thérapeutique pour la (SMA)

La prise en charge a été radicalement transformée par l’arrivée de trois traitements modificateurs de maladie.

Ces trois traitements permettent, lorsqu’ils sont initiés avant l’apparition des symptômes, une prévention quasi totale des manifestations cliniques. C’est pourquoi le dépistage néonatal de la (SMA) a été intégré au programme national français par le Ministère de la Santé depuis 2025 sur l’ensemble du territoire.

Les autres myopathies héréditaires

• Myopathies des ceintures (LGMD) : Groupe hétérogène de plus de 30 sous-types liés à des mutations de gènes codant pour des protéines du complexe sarcoglycane, la calpaïne-3 ou la dysferline. Elles touchent les muscles des épaules et du bassin avec une hérédité variable selon les sous types.

• Myopathies congénitales : Plus rares, environ 1 sur 25 000 naissances, elles se révèlent dès la période néonatale par une faiblesse musculaire profonde. Les principaux gènes en cause sont RYR1, NEB et ACTA1. Le diagnostic repose sur la biopsie musculaire avec analyse histologique spécialisée.

• Canalopathies et myotonies : Les canalopathies musculaires, myotonies congénitales et paralysies périodiques, et les dystrophies myotoniques, maladie de Steinert, constituent un groupe où la faiblesse s’associe à un retard de la relaxation musculaire après contraction. La dystrophie myotonique de type 1 (DM1) est la plus fréquente chez l'adulte et peut être sévère d'emblée chez le nouveau-né.